Introducción y justificación
Los meniscos son fibrocartílagos semilunares que cubren 2/3 de la superficie tibial, cuyas funciones principales son la transmisión de cargas, la estabilización pasiva de la rodilla, la lubricación y la propiocepción (1).
La incidencia anual de las lesiones meniscales es de 60-70/100.000 habitantes. La etiología puede ser traumática o degenerativa (1). Las lesiones degenerativas son más frecuentes. La localización más común es el cuerpo y/o asta posterior del menisco medial. Actualmente su patogenia no se comprende completamente (2). La principal complicación de este tipo de lesiones es el dolor y la pérdida de función articular, y el desarrollo de osteoartrosis femorotibial a medio plazo (3). El diagnóstico de las roturas meniscales se establece tras una correcta anamnesis y exploración. No obstante, la prueba de elección es la resonancia magnética (1,4,5).
Ante una lesión meniscal degenerativa las guías de práctica clínica actuales (4,6,7) y consensos de expertos (2) indican siempre comenzar por un tratamiento conservador y evaluar su efecto a los 6 meses. Existen múltiples opciones de tratamiento conservador, tales como el uso de analgésicos orales tipo AINE, infiltraciones con anestésicos locales y corticoides o fisioterapia. Si a los 6 meses no se evidencia una mejoría del dolor relevante y de la función del paciente, podrían plantearse otras opciones como la meniscetomía artroscópica. La menicectomía parcial siempre debe ser la última opción, debido al deterioro articular que conlleva a medio-largo plazo (4).
Según el estudio de López-Vega y cols. (8), en España existe una tendencia al incremento de las meniscectomías artroscópicas durante los últimos quince años en pacientes con lesiones degenerativas de menisco. No se ha demostrado que dicho tratamiento quirúrgico sea superior a otros tratamientos menos invasivos. Actualmente, disponemos de otras alternativas de tratamiento que pueden beneficiar al paciente sin la necesidad de cirugía.
Según la guía de práctica clínica de la AAOS (6), el ácido hialurónico mejora el dolor y la función de la rodilla. Según la guía OARSI (9), el ácido hialurónico intrarticular puede recomendarse como un tratamiento conservador con un efecto de tratamiento a más largo plazo.
La viscosuplementación es actualmente una opción terapéutica en el manejo conservador de las lesiones meniscales degenerativas para mejorar la homeostasis alterada en la articulación. Dicha sustancia posee efectos antinflamatorios, condroprotectores, analgésicos y anabólicos. La incidencia de efectos adversos es escasa, siendo la complicación más grave la artritis séptica, la cual es infrecuente (10). La molécula HYADD®4 tiene una acción doble, biológica y mecánica. Está aprobado por la FDA y sus indicaciones abarcan la osteoartritis y las lesiones meniscales. Su peso molecular es de 500-730 kDa y está formulado como un hidrogel con mayor viscosidad.
El objetivo principal de este estudio consiste en analizar la eficacia de la molécula de Hyadd®4 en el tratamiento de las lesiones meniscales degenerativas dolorosas e incapacitantes, con criterios de indicación quirúrgica por fracaso de tratamiento conservador.
Como objetivos secundarios pretendemos evaluar los efectos secundarios de las infiltraciones con ácido hialurónico, analizar si existe correlación entre variables sociodemográficas, IMC o lateralidad y el grado de mejoría del dolor o función articular con las infiltraciones, y realizar un análisis económico de ambos procedimientos por separado para evaluar la coste-eficiencia de los tratamientos.
Material y métodos
Diseño del estudio
Se trata de un estudio observacional retrospectivo. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Cádiz (número de registro: 41.23). Todos los pacientes fueron informados adecuadamente y firmaron el consentimiento informado.
Se seleccionaron 45 pacientes con criterios de indicación quirúrgica para patología meniscal degenerativa por fracaso de tratamiento conservador y con dolor importante e incapacitante. Todos ellos fueron infiltrados con la molécula Hyadd®4 en dos ocasiones, espaciadas 14 días e indicando reposo relativo 24 horas, con un seguimiento a los 2 y 4 meses.
Todos los pacientes fueron evaluados con una exploración clínica detallada y una resonancia magnética positiva con imágenes claras de lesión meniscal de carácter degenerativo. Se excluyeron pacientes con cirugía meniscal previa y artrosis grado III-IV de Kellgren-Lawrence. No se incluyeron pacientes con lesiones meniscales que ocasionaran episodios de bloqueo articular.
Los parámetros evaluados fueron: dolor (escala VAS) antes de las infiltraciones y a los 2 y 4 meses; función (WOMAC) antes de las infiltraciones y a los 2 meses, y percepción clínica de mejoría (escala numérica 1-5). Finalmente, se les preguntó por el deseo o rechazo a la cirugía. Además, se analizaron otras variables como el sexo, IMC, lateralidad y la edad.
Dado que la molécula de HYADD®4 es el único ácido hialurónico de bajo peso molecular y alta viscosidad existente en el mercado farmacéutico con indicación establecida para patología meniscal degenerativa, fue imposible tomar un grupo control al no poder comparar con otro producto que tuviese la misma indicación.
Se establece como paciente Respondedor aquel con una mejoría en la escala WOMAC de al menos 10 puntos respecto al valor inicial, basado en el criterio de la diferencia mínima clínicamente relevante. De acuerdo con Elrich y cols. (11), ese nivel representa la mínima diferencia clínicamente importante (MDCI).
Para evaluar la coste-eficiencia de los tratamientos, se solicitó una memoria económica con el presupuesto del tratamiento con Hymovis® y del tratamiento mediante artroscopia.
Análisis estadístico
Se realizó una base de datos anonimizada asignando un número aleatorio a cada paciente. Las variables categóricas se describieron mediante recuentos absolutos y porcentajes, mientras que las variables continuas se describieron usando la media, la desviación estándar y el intervalo de confianza. La simetría de datos se analizó utilizando la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk. Se utilizaron pruebas paramétricas (prueba t pareada) para distribuciones normales y la prueba de Wilcoxon se utilizó para distribuciones no paramétricas. Todas las pruebas estadísticas de los efectos de tratamiento fueron a dos colas y se consideraron estadísticamente significativas cuando los valores de p < 0,05. Las correlaciones se calcularon utilizando el método de correlación de dos colas de Pearson. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el Graphpad Prism Versión 7.00 para Windows (Software de Graphpad, La Jolla California, EE. UU.).
Resultados
Analizando la base de datos obtenemos 45 pacientes en los que la media de edad es de 49,5 ± 8,9 DE y de IMC de 28 ± 5,3 DE. Antes del tratamiento obtenemos una media del EVA de 7 ± 1,6 DE y un WOMAC global de 41,4 ± 20,6 DE. Tanto la media de la escala EVA tras la infiltración a los 2 meses como a los 4 meses fue de 4,2 ± 2,9 DE. La media global de la escala WOMAC (a los 2 meses) tras el tratamiento con las infiltraciones fue de 29,8 ± 26,5 DE.
En la Tabla I observamos que 23 pacientes (51,11 %) respondieron al tratamiento, lo que indica que superaron la mínima diferencia clínicamente significativa. Por otro lado, 22 pacientes (48,88 %) fueron clasificados como no respondedores.
El análisis basal de los grupos de pacientes de la Tabla I no mostró diferencias significativas en relación a edad, sexo, BMI o lateralidad de la lesión meniscal, indicando que las características demográficas de la población de estudio no influyeron en relación con la respuesta o no al tratamiento.
En la puntuación EVA se observa una reducción promedio de 3 puntos del dolor significativa (p < 0,001) a los 2 y 4 meses respecto al EVA preinfiltración (Tabla II). Si realizamos un diagrama clasificando los pacientes en respondedores y no respondedores se observa una reducción de 4 puntos promedio en la escala EVA en los respondedores (p < 0,001) (Figura 1a).
En el WOMAC global la puntuación disminuyó unos 12 puntos a los 2 meses del tratamiento (p < 0,001) (Tabla II). Los pacientes respondedores tuvieron un cambio de WOMAC de 26 unidades (p < 0,001), lo que representa una mejoría del 26 %. Por otro lado, tal como se esperaba, los no respondedores no mostraron mejoría (0 puntos de cambio y 0 % sobre el total) (Figura 1b).
Al analizar cada ítem de la escala WOMAC tras el tratamiento se obtuvieron: 2,4 puntos menos respecto al dolor, 1,2 puntos menos respecto a la rigidez y en 7,3 puntos menos en la función, siendo todas estas diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) (Figuras 2a,2b y 2c).
Se trataron de establecer correlaciones entre las características demográficas y los resultados obtenidos en la escala EVA y WOMAC, existiendo solo una correlación estadísticamente significativa (p = 0,0066) entre la edad y la mejoría en la escala EVA.
Respecto al deseo de la cirugía tras el tratamiento con Hyadd®4 analizando los datos de forma global: el 18,46 % de los pacientes desearon cirugía con artroscopia, mientras que el 81 % desestimaron la cirugía. Si analizamos los mismos datos agrupando los pacientes en respondedores y no respondedores (Figura 3), observamos que el 96 % de los respondedores desestimó cirugía, mientras que el 55 % de los no respondedores deseó cirugía.
En cuanto a la percepción de mejoría, se muestra que la mayoría de respondedores tienen una buena percepción del tratamiento, de hecho en casi el 70 % de ellos la percepción de mejoría es alta (valor 4 y 5). Mientras que en los no respondedores observamos que la percepción de mejoría es más heterogénea: un 27 % tiene una percepción alta de mejoría y un 32 % tiene nula percepción de mejoría (Figura 4).
No se registró ningún efecto adverso ni complicación consecuencia de las infiltraciones.
Análisis económico
Las memorias económicas solicitadas de cada procedimiento en el Hospital de Jerez mostraron que el coste total de un tratamiento con Hyadd®4 por paciente es de 597 €, mientras que el de un tratamiento artroscópico es de 3283 €, por tanto existió un ahorro de 2686 € por cada paciente que rechazó la cirugía debido a la percepción de la mejoría de los síntomas después de haber recibido el tratamiento con Hyadd®4.
Discusión/conclusión
El ácido hialurónico Hyadd®4, a diferencia de los ácidos hialurónicos de medio o alto peso molecular que tienden a quedarse en superficie, tiene la capacidad de penetrar en los tejidos más profundos favoreciendo el mantenimiento de la homeostasis de la matriz extracelular (tecnología MORE), e induce además la producción de ácido hialurónico endógeno.
Los estudios que evalúan los efectos del tratamiento conservador con infiltraciones con ácido hialurónico de alta viscosidad en pacientes con lesiones meniscales degenerativas son escasos, así como la evaluación de su eficacia y su coste eficiencia frente a la realización de la meniscectomía artroscópica. Según la guía de la AAOS está por determinarse la rentabilidad de las diferentes terapias intraarticulares, en comparación con otras estrategias de tratamiento y entre diferentes alternativas intraarticulares (6).
Berton y cols. (12) evaluaron la eficacia del tratamiento con Hyadd®4 en 40 pacientes con lesiones meniscales degenerativas, obteniéndose diferencias estadísticamente significativas entre el estado basal y después del tratamiento. También realizaron una RM con mapeo T2 a los 60 días después del tratamiento, donde se demostró una mejora de la cicatrización del menisco.
Zorzi y cols. (13) demostraron en un ensayo controlado aleatorizado que Hyadd®4 podría considerarse una opción de tratamiento conservador de las lesiones meniscales. Estudiaron a 50 pacientes con lesiones meniscales degenerativas a los 14, 30 y 60 días de las infiltraciones mediante las escalas EVA, WOMAC y SF-36. El grupo que recibió Hyadd®4 obtuvo mejores resultados en las escalas anteriormente mencionadas. Además, se evaluó la reducción de la extensión y profundidad de la lesión de menisco comparando las RMN pretratamiento y las RMN postinfiltraciones.
Dernek y cols. (14) investigaron el efecto de 3 fórmulas de ácido hialurónico de distinto peso molecular en 55 pacientes con lesiones meniscales de mediana edad mediante un estudio retrospectivo durante 6 meses, obteniendo resultados satisfactorios en el dolor y la función de rodilla con todos los tipos, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos, siendo su eficacia similar.
Nuestros resultados apoyan y refuerzan los resultados de los estudios previos sobre el ácido hialurónico de alta viscosidad. Como novedad en nuestro estudio, el seguimiento del efecto de las infiltraciones ha sido a medio plazo (durante 4 meses), esto supone un mayor tiempo de seguimiento respecto a los estudios previos. Asimismo, hemos estratificado nuestra muestra en dos grupos: respondedores y no respondedores, una forma nueva de evaluar los resultados y los efectos del tratamiento con Hyadd®4. Además, se ha demostrado el ahorro económico que supone tratar estas lesiones con dicha molécula, evitando los riesgos y costes de la cirugía.
Como limitaciones de nuestro estudio mencionamos la pequeña muestra de pacientes seleccionada y la necesidad de realizar un mayor tiempo de seguimiento para evaluar resultados a largo plazo e incluso la progresión estructural del menisco mediante resonancia. Por ello consideramos necesarios más estudios con un mayor tamaño muestral y un seguimiento de al menos 1 o 2 años para evaluar a largo plazo la efectividad del tratamiento de las lesiones meniscales con Hyadd®4. Asimismo, sería interesante comparar los efectos de Hyadd®4 con otras formulaciones de ácido hialurónico de bajo peso molecular indicados para patología meniscal (tecnología MORE) que aún no existen en la actualidad, motivo por el cual no existe grupo control. Por otro lado, se valoró comparar con un grupo control sin infiltración y fue rechazado por el comité de ética, dado que se trata de un fármaco con una indicación ya aprobada y no se podía contemplar un grupo de pacientes no tratado.
Aun así, consideramos prometedores los resultados obtenidos, que nos ayudarán a cambiar nuestra práctica clínica y valorar el tratamiento con ácido hialurónico de bajo peso molecular como una opción antes de plantear el tratamiento quirúrgico mediante meniscectomía artroscópica en pacientes refractarios a tratamiento conservador. De esta forma conservaremos los meniscos durante más tiempo y retrasaremos la aparición de la osteoartrosis de rodilla que conlleva la meniscectomía a medio-largo plazo.
bibliografía
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