En primer lugar, agradecer a los autores de la carta al editor (1) el interés mostrado por nuestro artículo “Estudio del nivel de acuerdo de los socios de SEMDOR sobre las recomendaciones de uso de fármacos opioides para el tratamiento del dolor crónico no oncológico” (2).

Con esta breve contestación pretendemos aclarar los puntos que se han indicado en su carta:

1. En primer lugar, hemos de indicar que, aunque su carta al editor se dirige al artículo arriba mencionado, muchos de los comentarios que hacen en su texto se refieren a otro artículo previo titulado “Recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR) para el buen uso médico de los opioides de prescripción en el tratamiento del dolor crónico no oncológico” (3) de forma que haremos referencia a cada uno de estos artículos, según sea necesario, para dar respuesta a sus comentarios. El artículo de recomendaciones de práctica clínica fue publicado en primer lugar, mientras que el artículo sobre el estudio del nivel de acuerdo fue publicado posteriormente. Para poder comprender plenamente este segundo artículo es preciso, por tanto, haber leído atentamente el primero.

2. En cuanto al hecho de que solo en el título aparece que se refiere al dolor crónico no oncológico (DCNO), como hemos dicho, el segundo artículo que expone el nivel de acuerdo no puede entenderse si no es junto al primero (artículo de recomendaciones [3]) donde creemos que queda suficientemente claro al mencionarse de forma explícita tanto en el título como el resumen, la introducción, las palabras clave, así como en varios apartados (páginas 30, 32, Figura 3, página 35 y página 44), y de forma implícita al referirse al “dolor moderado-severo de origen reuma-traumatológico” (página 35) o cuando se hace referencia a “patologías dolorosas (OA, polineuropatía diabética, neuralgia postherpética, dolor crónico bajo de espalda)” (página 33). En cualquier caso, tomamos nota para que en futuras revisiones de estas guías intentemos reforzar de forma más clara y frecuente que se refieren en todo momento al dolor crónico no-oncológico.

3. Respecto a su comentario sobre que se trata de un artículo de opinión, en la metodología del “Estudio sobre el nivel de acuerdo…” (2) creemos que queda claro que se realizó un cuestionario para evaluar el nivel de acuerdo de los socios de SEMDOR respecto a las recomendaciones establecidas en el primer artículo, por lo tanto, no se hizo ningún tipo de uso de opiniones de expertos. Tal como se indica, el borrador del cuestionario fue consensuado por el grupo de trabajo de SEMDOR y distribuido digitalmente a los socios de SEMDOR, de forma que las respuestas fueran anónimas. Los resultados que se muestran, por lo tanto, corresponden a los datos aportados por los que contestaron la encuesta y no a las opiniones de ningún experto, sino al grado de acuerdo o desacuerdo que indicaron los participantes en la encuesta respecto a las recomendaciones dadas en el primer artículo (3). Muchas son las sociedades científicas que publican recomendaciones y guías de práctica clínica, pero pocas las que hacen partícipes de ellas a sus socios. En SEMDOR hemos considerado necesario recoger el nivel de consenso que tienen cada una de las recomendaciones entre sus socios. Los resultados publicados en el artículo (2) confirman que el nivel de acuerdo de los socios de SEMDOR con las recomendaciones es muy alto, por lo que los socios avalan nuestras recomendaciones.

Respecto al primero de los artículos (“Recomendaciones…”) (3), hay que indicar que, igualmente en la metodología, se expone de forma clara y explícita lo siguiente: “La elaboración de estas guías se ha basado en el análisis y adaptación de las guías EPF de 2017 (1) y 2021 (12,13). Hemos realizado un análisis detallado de dichas guías para realizar sus comentarios y adaptación. Una vez alcanzado el consenso de los autores, las guías fueron sometidas a revisión y comentarios por parte de los miembros de las Juntas Directivas de las sociedades científicas Asociación Andaluza del Dolor (AAD) y Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR). Ambos organismos son multidisciplinares, incluyendo profesionales sanitarios de las siguientes ramas: médicos (Atención Primaria, unidad de dolor, anestesia, rehabilitadores...), farmacéuticos, enfermeros, psicólogos clínicos, ondontólogos y fisioterapeutas, entre otros. Sabemos que el tratamiento del dolor es responsabilidad de varios profesionales sanitarios, siendo los médicos de Atención Primaria los que más prescriben estos fármacos, ya sea por decisión propia o por continuación de una prescripción del especialista (14).”

Como puede observarse, en ningún momento se menciona en la metodología que las recomendaciones se hayan extraído de opiniones de expertos, sino que lo que se pretendió fue realizar una adaptación de las guías europeas de la European Pain Federation. En ningún caso es un artículo de opinión ni de creencias personales.

4. Respecto a vuestro comentario de que “el 93 % opina que los opioides son altamente efectivos y seguros en el DCNO (entre los médicos de AP 100 %)”, estos datos corresponden al nivel de acuerdo que tienen los socios participantes en la encuesta respecto a la afirmación de que “son fármacos altamente efectivos y seguros si se usan apropiadamente por parte de médicos bien formados”. El 93 % del total de los participantes estuvieron totalmente de acuerdo con esta afirmación, siendo un 100 % el nivel de acuerdo entre los que eran participantes que eran médicos de Atención Primaria. Como aclaración adicional, esta afirmación procede del artículo de Recomendaciones (3), tal como se ha explicado anteriormente. Para poder comprender plenamente nuestro trabajo, es importante, por un lado, haber leído anteriormente el artículo de recomendaciones (3) y, por otro lado, leer atentamente las frases completas, ya que en caso contrario pueden generarse malos entendidos. En este caso, cuando hablamos del uso apropiado de los opioides, nos referimos al expuesto en el artículo de recomendaciones (3), donde establecemos que el tratamiento con opioides para dolor crónico debe realizarse en un paciente candidato adecuado. Para más aclaración recomendamos encarecidamente leer las páginas 32 a 36 del artículo de recomendaciones, así como la Figura 3 y las Tablas I a III.

Respecto a INFAC, leyendo detenidamente ese artículo vemos que coincide en casi todo con las recomendaciones de SEMDOR (3): las GPC recomiendan reservarlos para casos muy seleccionados cuando otros tratamientos han resultado inefectivos o están contraindicados, a la dosis más baja posible y durante un tiempo limitado:

1. Los opioides no se deben utilizar como un tratamiento de 1.ª elección o habitual en el DCNO.

2. Se debe evaluar el riesgo del uso de los opioides en el paciente.

3. Los opioides solo deberían iniciarse si se cumplen TODOS los siguientes criterios (los mismos que en SEMDOR).

4. Si parece oportuno, iniciar un tratamiento con opioides: QUE SEA DE PRUEBA.

5. Tratamiento de prueba: selección del opioide, dosis de inicio y duración de la prueba.

6. Seguimiento y cese del tratamiento.

En resumen, todos puntos que están recogidos en nuestro artículo de recomendaciones (3).

5. Respecto a la seguridad de los opioides en dolor crónico, sugerimos que revisen la evidencia aportada en las páginas 35 y 36 del artículo de recomendaciones (3).

6. Respecto a su comentario sobre “el 54 % cree que su uso no afecta a la esperanza de vida”, de nuevo hemos de hacer referencia al artículo de recomendaciones (3) que, tal como se ha mencionado, realiza una adaptación de las guías europeas. En estas mismas guías se habla de los conceptos erróneos asociados a los opioides, entre los que figura como creencia errónea de que “los fármacos opioides acortan la vida y aceleran la muerte” (referirse a la página 37 del artículo de recomendaciones [3]).

En la cuantificación del consenso (Estudio del nivel de acuerdo [2]) hemos recogido el grado en el que esta creencia está extendida entre los socios de SEMDOR. Efectivamente, solo un 54 % de los participantes considera que su uso no afecta la esperanza de vida del paciente, mientras que las guías europeas afirman claramente que se trata de una falsa creencia que hemos de ir eliminando entre los médicos clínicos. De nuevo, nuestro artículo de recomendaciones (3) no se ha basado en una revisión bibliográfica, sino en el excelente trabajo de la EFP. Vuestro comentario incluye una referencia (Ray y cols.) basada en datos retrospectivos de Estados Unidos, con una media de seguimiento de 128 días, con una población heterogénea tanto en patología, comorbilidades como en tratamientos farmacológicos recibidos y realizado durante los años plenos de epidemia en Estados Unidos. Por estos motivos nos parece claramente insuficiente para contradecir la afirmación de la EFP, que están referidas a un entorno europeo, donde las medidas de gestión y control de la prescripción son totalmente diferentes (4-6).

7. Respecto a su comentario sobre que las recomendaciones sean aceptadas a modo de protocolo, remitimos a la página 29 del artículo de recomendaciones (3), donde se especifica claramente lo siguiente: “Como advertencia especial, hay que destacar que la intención de estas guías no es la de contradecir ninguna otra guía o protocolo establecido a nivel de sociedades científicas o instituciones, sino servir de guía y ayuda en el día a día de la práctica clínica incorporando las recomendaciones que consideramos más adecuadas a la realidad clínica, con el objetivo de orientar a los médicos prescriptores y los farmacéuticos dispensadores hacia el buen uso médico de los fármacos opioides. Estas guías son recomendaciones, y como tales presentan a los médicos y farmacéuticos un marco de actuación sobre el que se deberá individualizar la decisión clínica final en base a la situación concreta del paciente y sus circunstancias particulares. En ningún caso estas recomendaciones de práctica clínica presentan una regulación por acción u omisión, que haya sido acordada por una institución legalmente legítima, fijada por escrito y publicada. No es vinculante para el área legal de una institución y no dará lugar a sanciones definidas si no se siguen. Las recomendaciones solo se vuelven clínicamente efectivas si la recomendación se considera, se integra en la atención individual del paciente, y se incluye la toma de decisiones compartida con los pacientes. La decisión de si se ha de seguir una recomendación debe ser tomada por los médicos, teniendo en cuenta las circunstancias de los pacientes individuales y los recursos disponibles”.

BIBLIOGRAFÍA

1. García Espinosa V, Prieto Checa I, Izquierdo Enríquez G, Fernández de Paul M. A propósito del estudio del nivel de acuerdo de los socios de SEMDOR sobre las recomendaciones de uso de fármacos opioides para el tratamiento del dolor crónico no oncológico. MPJ. 2023;3:116-7. DOI: 10.20986/mpj.2022.1056/2023.

2. Regueras E, Torres L, Velazquez I. Estudio del nivel de acuerdo de los socios de SEMDOR sobre las recomendaciones de uso de fármacos opioides para el tratamiento del dolor crónico no oncológico. MPJ. 2023;3:39-52 DOI: 10.20986/mpj.2022.1035/2022.

3. Regueras E, Torres L, Velázquez I. Recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad Española Multidisciplinar de Dolor (SEMDOR) para el buen uso médico de los opioides de prescripción en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. MPJ. 2022;2:27-1. DOI: 10.20986/mpj.2022.1024/2022.

4. Regueras Escudero E, López Guzmán J. Análisis histórico de la epidemia de opioides en Estados Unidos (Parte I). MPJ. 2021;1:51-60.

5. Regueras Escudero E, López Guzmán J. Análisis histórico de la epidemia de opioides de Estados Unidos (Parte II). MPJ. 2021;1:112-22 DOI: 10.20986/mpj.2021.1010/2021.

6. Regueras Escudero E, López Guzmán J. Análisis histórico de la epidemia de opioides en Estados Unidos (Parte III). MPJ. 2021;1:149-59. DOI: 10.20986/mpj.2021.1014/2021.