Introducción
Las heridas grandes y dolorosas secundarias a la arteriolosclerosis son un motivo frecuente de consulta. Estas heridas adquieren progresivamente un color violáceo o negruzco y, en pocos días, se convierten en heridas extensas, profundas y muy dolorosas. Además de la edad, estos pacientes suelen tener comorbilidades como hipertensión o diabetes.
Esta descripción clínica es similar a la úlcera isquémica hipertensiva de Martorell. De hecho, algunas de estas úlceras arterioloscleróticas, que con frecuencia son lesiones postraumáticas, pueden ser consideradas úlceras de Martorell, ya que presentan las características tradicionalmente asociadas a esta entidad (localización típica posterolateral de la pierna, bilateralidad, hipertensión arterial o diabetes mellitus). El resto de heridas que no cumplen los criterios recogidos en la definición tradicional de Martorell podrían denominarse “úlceras por arteriolopatía asociada a la edad”. La biopsia de piel no ayuda a diferenciarlas porque, histopatológicamente, ambos tipos de heridas presentan arteriolosclerosis subcutánea oclusiva. Los resultados de un estudio retrospectivo reciente que compara los hallazgos de biopsias de pierna de pacientes con y sin úlcera de Martorell concluyen que la arteriolosclerosis presente en ambos grupos está asociada con la edad (1).
Los injertos en sello son un método tradicional para obtener injertos finos de piel de espesor parcial que contienen epidermis y dermis papilar. Los injertos se obtienen bajo anestesia local con punzón, cureta o bisturí y se colocan directamente sobre el lecho de la herida. La zona donante suele ser el muslo, que cicatriza por segunda intención. El procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria (2,3).
Los injertos en sello realizados de manera precoz se consideran el tratamiento de primera línea para las úlceras de pierna de Martorell en Francia, principalmente por su beneficio en la reducción del dolor y la limitación de la progresión de la herida (4). Incluso si el lecho de la herida no presenta las condiciones perfectas para el injerto, los injertos en sello que no tienen se adhieren al lecho liberan factores de crecimiento y células que promueven la epitelización de la herida y reducen el dolor (2,5,6). En estos casos tenemos que realizar varias sesiones de injertos en sello para conseguir una epitelización completa, tratamiento que es muy bien tolerado por el paciente (2,6).
Varios expertos avalan el interés de esta técnica en este tipo de heridas (2,4-7).
En cuanto a las nuevas estrategias analgésicas, cada vez son más las evidencias publicadas por autores españoles sobre la eficacia del sevoflurano (8-10). El sevoflurano es un agente anestésico inhalatorio, del grupo de los éteres halogenados, usado en la inducción y mantenimiento de la anestesia general. Es un líquido volátil incoloro, envasado en botellas de 250 ml, que se vaporiza para su uso como gas anestésico. Por lo tanto, puede usarse en su forma líquida como anestésico local de forma compasiva, aplicado por irrigación en heridas dolorosas. Aunque los estudios publicados en la literatura son en su mayoría casos aislados o series cortas, los resultados son prometedores.
El beneficio del sevoflurano tópico parece no limitarse a su efecto analgésico. Se ha propuesto que puede producir una aceleración de la cicatrización por su efecto vasodilatador y mejorar la respuesta a los injertos en sello (7).
Sin embargo, hasta el momento no se han publicado series de casos sobre la combinación de sevoflurano tópico e injertos en sello precoces y secuenciales en úlceras arterioloscleróticas.
De esta forma, presentamos una serie de úlceras en las piernas secundarias a arteriolosclerosis tratadas con éxito con sevoflurano tópico e injertos en sello secuenciales.
Pacientes y método
Se incluyeron en una serie de casos pacientes con úlceras arterioloscleróticas tratadas con sevoflurano tópico e injertos en sello y terapia compresiva adaptada en el Hospital Virgen de la Torre de Madrid, desde julio de 2021 hasta enero de 2022. La variable principal fue el tiempo hasta alcanzar la epitelización. Se registraron como variables secundarias el sexo, la edad y las comorbilidades, así como la reducción del dolor, las características de la herida, el número de curas que se realizaron y el número de sesiones de injertos hasta completar la epitelización de la herida y la necesidad de ingreso hospitalario. Se utilizó una escala de Likert (escala numérica verbal del dolor) para medir el dolor, ya que los pacientes a veces no entendían la escala visual analógica (VAS) para el dolor. La presentación de los resultados es descriptiva.
Resultados
Durante el periodo mencionado, se reclutaron 5 pacientes (n = 5), todos de sexo femenino, con edades comprendidas entre los 67 y 84 años. Asociaron comorbilidades como hipertensión, diabetes mellitus e insuficiencia venosa crónica. El intervalo de tiempo de evolución de las úlceras fue de 2 semanas a 8 meses. La extensión de la herida fue muy variable, con un rango de hasta 17 cm de diámetro de la úlcera más grande. En dos de los pacientes se realizó una biopsia de piel del borde de la herida. En todos los casos se realizó ingreso hospitalario para un mejor cumplimiento del reposo absoluto en cama, recibiendo tratamiento tromboprofiláctico con heparina de bajo peso molecular. Las curas se espaciaron tanto como fue posible, realizándose cada 5-7 días. Todos los pacientes recibieron al menos dos sesiones de tratamiento con injertos en sello. El intervalo de tiempo hasta la epitelización completa de las úlceras osciló entre 6 semanas y 6 meses. No se observó una relación directa entre el tiempo de evolución de la herida y el tiempo hasta la completa epitelización. Las variables estudiadas se recogen en la Tabla I.
A todos los pacientes se les preguntó mediante una escala verbal cuánto dolor tenían del 1 al 10 en el primer cambio de apósito. Aunque también fue difícil lograr que respondieran un número específico, todos refirieron que el dolor había disminuido notablemente desde que se colocaron los injertos, incluso al día siguiente.
La paciente del caso 1 presentaba úlceras múltiples en miembros inferiores extremadamente dolorosas, asociadas a flebolinfedema (Figura 1). Su pierna derecha también presentaba exposición del tendón de Aquiles (Figura 2.C). Estas fueron las úlceras que más tardaron en epitelizar, con un total de 6 meses, requiriendo hasta tres sesiones de injertos en sello (Figuras 2 y 3). La paciente requirió la implantación de un neuroestimulador para el control del dolor como tratamiento adyuvante (Figura 4).
El caso 2 es una mujer de 84 años que, por descompensación de una insuficiencia cardiaca crónica, presenta placas necróticas muy dolorosas asociadas a edema en miembro inferior izquierdo (Figura 5.A). Se desbridaron las placas necróticas pero el tamaño de las lesiones aumentó progresivamente (Figuras 5.B y C). Esta paciente fue tratada con irrigaciones diarias de sevoflurano y dos sesiones de injertos en sello secuenciales, presentando una epitelización completa en dos semanas (Figura 5.D).
La mujer del caso 3 presentaba úlceras extensas en ambos miembros inferiores, asociadas a dolor y flebolinfedema (Figura 6.A y B). Tras recibir irrigaciones con sevoflurano tópico y tres sesiones de injerto en sello (Figura 6.C y D), se completó la epitelización en 3 meses (Figura 7).
El caso 4 muestra una mujer de 83 años que presenta una úlcera muy dolorosa de 8 meses de evolución (el tiempo de evolución más largo de toda la muestra) (Figura 8.A). En las siguientes semanas la herida aumentó de tamaño a pesar de recibir una primera sesión de injertos en sello, pero gracias a la combinación con irrigaciones tópicas de sevoflurano se controló el dolor (Figura 8.B y C). La segunda sesión de injerto se realizó sobre un lecho de herida óptimo, consiguiendo una epitelización completa en 6 semanas (Figura 8.D).
Finalmente, el caso 5 era una mujer de 83 años que presentaba una úlcera de bordes irregulares, necrosis y eritema brillante en sus bordes (Figura 9.A). Tras tratamiento combinado con anestesia tópica con sevoflurano y dos sesiones de injertos en sello (Figura 9.B y C), se completó la epitelización a los dos meses (Figura 9.D).
Discusión
Los resultados de nuestro estudio muestran cómo la combinación de sevoflurano irrigado, terapia compresiva e injertos en sello es una combinación eficaz para reducir el dolor y promover la epitelización de las úlceras por arteriolosclerosis.
Aunque la úlcera de Martorell es cada vez más conocida, poco se habla sobre el concepto de las úlceras por arteriolosclerosis.
La evidencia disponible sugiere que los primeros casos descritos de úlcera de Martorell en pacientes con hipertensión mal controlada correspondieron a casos extremos con mayor expresividad clínica (necrosis, dolor y extensión) e histológica (arteriolosclerosis con mayor hipertrofia de la pared secundaria a hipertensión mal controlada) dentro del espectro de la “úlceras arteriolopáticas en el contexto de la edad, hipertensión y/o diabetes” (1).
Con cada vez menos muertes por eventos cardiovasculares mayores, nos encontramos con más frecuencia con eventos cardiovasculares menores, como son las úlceras por arteriolosclerosis. De hecho, con el mayor control de la diabetes y la hipertensión, la presentación clínica e histológica de las úlceras por arteriolosclerosis en la mayoría de los casos no es tan llamativa como en las primeras descripciones de la úlcera de Martorell en la literatura.
El diagnóstico de las úlceras por arteriolosclerosis es clínico. Son úlceras localizadas en piernas con pulsos distales palpables, muy dolorosas, con signos de necrosis, de bordes eritemato-violáceos, que pueden progresar rápidamente. Solo se realizará una biopsia para descartar otros diagnósticos diferenciales, como las úlceras por vasculitis o el pioderma gangrenoso, ya que la arteriolosclerosis se puede encontrar en las piernas de cualquier anciano o hipertenso, no es específica de pacientes con heridas (1).
En cuanto al tratamiento, las úlceras pertenecientes a este espectro podrían beneficiarse de un abordaje terapéutico similar que frenaría el ciclo patológico de necrosis-inflamación de estas heridas (7,11).
Para detener el ciclo patológico de necrosis-inflamación, es ideal una estrategia antinflamatoria y neoangiogénica, de manera que se detenga la destrucción del tejido y se pueda aportar más oxígeno a la herida.
Para ello, en nuestra práctica clínica utilizamos la combinación de injertos en sello, sevoflurano y terapia compresiva.
El efecto angiogénico de los injertos de piel realizados de manera precoz contrarresta el entorno isquémico y proinflamatorio en los lechos de estas heridas, siendo un promotor esencial de la cicatrización y un factor limitante para la necrosis de la piel (6).
Como hemos demostrado en nuestra serie de casos, incluso si el lecho de la herida no presenta las condiciones idóneas para injertar, los injertos en sello que no logran adherirse liberan factores de crecimiento y células que promueven la epitelización de la herida y reducen el dolor, aunque el mecanismo exacto de esta reducción del dolor no es bien conocida (6). La presión local y la inmovilización durante los primeros 4 a 5 días posteriores al procedimiento son fundamentales para el prendimiento del injerto. La primera cura con cambio de apósito debe realizarse de 5 a 7 días después del procedimiento quirúrgico. Durante los cambios de apósito posteriores, que deben ser lo más espaciados posible, es fundamental evitar una limpieza excesiva para no alterar el ambiente procicatrizante de la herida (6).
Como en cualquier úlcera en las piernas, si no existe contraindicación, se debe utilizar terapia de compresión para reducir la inflamación y promover la cicatrización (12). Además, la mayoría de los pacientes de nuestra serie tenían edema asociado con insuficiencia venosa crónica o insuficiencia cardiaca congestiva, lo que implica que la terapia compresiva sea muy beneficiosa en ellos.
Es importante recalcar que, como ocurrió en uno de nuestros casos, las úlceras por arteriolopatía pueden desencadenarse tras la rápida aparición de edema por insuficiencia cardiaca. Esto se debe a que el edema aumenta el espacio entre la piel y las arteriolas dañadas, lo que puede disminuir la perfusión, provocando isquemia y necrosis.
Aunque no los usamos en nuestro estudio, los dispositivos para el tratamiento de heridas con presión negativa podrían usarse para mejorar las condiciones del lecho de la herida previa aplicación de injertos en sello. Sin embargo, también es útil aplicarla de forma simultánea a los injertos, para facilitar el prendimiento de los mismos (13).
La situación ideal es injertar lechos óptimos con tejido de granulación de color rojizo. Sin embargo, los pacientes de mayor edad y con múltiples comorbilidades suelen tener dolor asociado y ansiedad anticipatoria por los cambios de apósito (6,7). Aunque los facultativos tratan de mejorar al máximo el tejido del lecho de la herida, no siempre es fácil conseguir las condiciones óptimas para la cobertura del injerto, como se ve en esta serie. Nuestra experiencia demuestra que, a pesar de la presencia de tejido desvitalizado en el lecho y la ausencia de prendimiento completo del injerto, la herida se beneficia de este tratamiento (6). Además, los presentes autores coinciden con la literatura en que el desbridamiento quirúrgico agresivo de estas lesiones puede empeorar el ciclo de necrosis-inflamación (5). Los injertos en sello se comportan como microislas independientes, de tal manera que los que no prenden no deberían afectar al resto de los injertos; también son beneficiosos porque pueden liberar células y factores de crecimiento para la cicatrización (6,7). Además, hay que subrayar la acción analgésica de estos injertos que, como se observa en la práctica clínica de los autores, es independiente del porcentaje de injertos que ha prendido. Las sesiones repetidas de injertos en sello son bien toleradas por los pacientes, debido a que se trata de un procedimiento mínimamente invasivo, con una rápida reepitelización común del sitio donante (4-7).
Un factor fundamental para favorecer la fijación del injerto es el reposo absoluto, con las piernas elevadas. Por tanto, todos nuestros pacientes requirieron ingreso hospitalario, ya que no tenían posibilidad de atención familiar continuada en el domicilio.
En la presente serie de casos, antes de cada sesión de injertos se aplicó sevoflurano por irrigación en la herida. El sevoflurano es un agente anestésico inhalatorio del grupo de los éteres halogenados usado en la inducción y mantenimiento de la anestesia general. En su forma líquida, el sevoflurano puede usarse de forma compasiva como anestésico local y aplicarse mediante irrigación en heridas dolorosas (8-10). Aunque los estudios publicados en la literatura son en su mayoría casos aislados o series cortas, los resultados son prometedores (8-10). El beneficio del sevoflurano tópico no parece limitarse a su efecto analgésico, ya que se ha propuesto que acelera la cicatrización debido a su efecto vasodilatador y, aunque se desconoce su mecanismo de acción, se ha detectado acción bactericida in vitro frente a cepas multirresistentes de S. Aureus, P. Aeruginosa y E. Coli 8-10. El perfil riesgo/beneficio es muy favorable, ya que como efectos secundarios únicamente se han descrito picor y eritema perilesional tras su aplicación. Aunque no se han medido los niveles sanguíneos de sevoflurano, no se han registrado efectos sistémicos después del uso local (8-10). En consecuencia, el sevoflurano tópico puede ayudar a controlar el dolor y mejorar las condiciones del lecho de la herida antes del injerto con sello sin necesidad de realizar desbridamiento quirúrgico (10).
De hecho, como comentábamos, estas úlceras pueden empeorar con el desbridamiento. Y aunque la mayoría de los estudios sobre el uso de sevoflurano en heridas se centran en su efecto analgésico antes realizar desbridamiento, nosotros lo utilizamos por su efecto analgésico y vasodilatador, evitando el desbridamiento. Se necesitan más estudios para explorar esta hipótesis.
Entre los aspectos de nuestro estudio que requieren futuras investigaciones destacamos conocer la cantidad exacta de sevoflurano a administrar y la frecuencia de irrigación más adecuada para este tipo de herida, así como el tiempo de espera entre sesiones de injertos secuenciales. De hecho, solemos espaciar injertos secuenciales cada 3 semanas, pero no existen estudios sobre el intervalo ideal entre este procedimiento quirúrgico.
En cuanto a las limitaciones del estudio, señalar que no se midió la reducción del dolor tras cada tratamiento con la escala EVA, ya que no es una herramienta sencilla de comprender para los pacientes ancianos. Otra limitación a destacar es que no registramos la rapidez con la que se interrumpieron los opioides después del tratamiento.
Si bien se trata de una muestra pequeña, lo cual es una limitación de los presentes resultados, la experiencia con esta estrategia de tratamiento en úlceras arteriolopáticas en las consultas de los distintos autores muestra resultados similares.
Conclusiones
Teniendo en cuenta el espectro de las úlceras arteriolopáticas, que debe incluir la úlcera de Martorell y las heridas en el contexto de la arteriolosclerosis asociada a la edad, la combinación de sevoflurano tópico y la realización precoz de injertos de piel secuenciales es de gran interés para promover la cicatrización, reducir el dolor y evitar la progresión de la lesión.
Fuentes de financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
Ninguno.
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