Después de leer el estudio (1), solo en el título aparece que el nivel de acuerdo es para el tratamiento en el dolor crónico no oncológico (DCNO). Lo primero que nos llama la atención es el establecimiento de recomendaciones basándose en “opinión de expertos” en un tema en el que pueden obtenerse fácilmente mejores niveles de evidencia basados en estudios preexistentes.
El artículo valora en qué grado los socios de SEMDOR están de acuerdo con las recomendaciones de sus expertos en base a una encuesta. Es un artículo de opinión, es decir, de creencias de los profesionales. Siendo para el tratamiento de DCNO, hay varios puntos de las conclusiones a discutir, pero nos centraremos en dos preguntas:
— 3.b. El 93 % opina que los opioides son altamente efectivos y seguros en el DCNO (entre los médicos de AP que responden a esta encuesta un 100 %).
En respuesta a efectividad y seguridad copiamos de INFAC (2): en comparación con placebo en tratamientos cortos (estudios de duración menor de 3 meses) se observa un pequeño beneficio (menos de 1 punto en una escala de 0 a 10) en la mejoría del dolor y funcionalidad, beneficio que se atenúa con un seguimiento más prolongado (3 a 6 meses) y que se ve contrarrestado por un mayor riesgo de efectos adversos a nivel gastrointestinal, así como somnolencia, mareos y prurito. En la comparación con otros analgésicos no opioides no se observan diferencias a corto plazo en la funcionalidad, ni mejora del dolor a corto plazo, sin embargo, los opioides presentan mayor riesgo de efectos adversos. En estudios observacionales la prescripción de opioides se ha asociado a riesgo de adicción, sobredosis, fracturas, caídas y eventos cardiovasculares; también se han relacionado las dosis altas de opioides con riesgo de depresión refractaria y alteraciones endocrinas. Por otro lado, en el ECA de mayor duración en DCNO publicado hasta el momento (12 meses) realizado en pacientes con dolor crónico de espalda moderado o grave o artrosis de cadera o rodillas, una estrategia escalonada de inicio con opioides se asoció con mayor intensidad de dolor y sin diferencias en la funcionalidad frente a iniciar el tratamiento con fármacos no opioides, además de presentar una mayor frecuencia de efectos adversos. La evidencia de la efectividad de los opioides a largo plazo es limitada, pero sí existe evidencia del incremento de riesgo de sufrir efectos adversos graves dosis-dependientes.
Los resultados de la experiencia clínica y el análisis crítico de los ensayos clínicos evidencian que los opioides en el DCNO no son ni tan seguros ni tan efectivos como en un principio se había interpretado. Se puede concluir que la evidencia disponible no apoya el uso de opioides en el tratamiento a largo plazo del DCNO debido a los escasos datos sobre su eficacia a largo plazo y el riesgo de daños graves, por lo que la decisión de utilizar opioides en pacientes concretos con DCNO debe sopesarse cuidadosamente.
— 3.f. El 54 % cree (según la referida encuesta) que su uso no afecta esperanza de vida.
Los autores concluyen, apoyándose de nuevo en grado de evidencia “opinión de expertos”, mientras según estudios actuales, la prescripción de opioides en el DCNO sí se ha asociado a un aumento significativo de mortalidad por cualquier causa (3).
Los autores creen fundamental que las recomendaciones sean aceptadas a modo protocolo, obviando mejores grados de evidencia sobre el tema existentes en la actualidad. Nosotras, al igual que otros autores (4), creemos que, en el caso del DCNO, el primer paso es abordar creencias erróneas en torno a causas, pronóstico y efectividad de los tratamientos de los diferentes problemas de salud englobados bajo el término DCNO, evitando la medicalización y el uso de fármacos crónicos generalizados que no han resultado efectivos en estudios y que en algunos casos sí parecen asociarse a efectos secundarios graves.
BIBLIOGRAFÍA
1. Regueras E, Torres LM, Velázquez I. Estudio del nivel de acuerdo de los socios de SEMDOR sobre las recomendaciones de uso de fármacos opioides para el tratamiento del dolor crónico no oncológico. MPJ. 2023;3:39-52. DOI: 10.20986/mpj.2022.1035/2022.
2. INFAC. Dolor crónico no-oncologico: ¿opioides? INFAC. 2022;30(1):1-10.
3. Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Prescription of Long-Acting Opioids and Mortality in Patients With Chronic Noncancer Pain. JAMA. 2016;315(22):2415-23. DOI: 10.1001/jama.2016.7789.
4. Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, Costa LM, Woolf A, Schoene M, Croft P; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Low back pain: a call for action. Lancet. 2018;391(10137):2384-8. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30488-4.