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Enfoque terapéutico práctico sobre la administración de fármacos intratecales para el dolor crónico. Revisión narrativa

La elección inicial de la terapia intratecal debe tener en cuenta las características individuales del paciente, la localización del dolor, la respuesta a terapias previas, las afecciones médicas comórbidas y los antecedentes psiquiátricos. El panel de la Conferencia de Consenso sobre la Polianalgesia (PACC) proporciona periódicamente directrices de consenso en relación con la eficacia y la seguridad de la infusión intratecal y postula líneas jerárquicas de atención en la elección de los agentes farmacológicos utilizados. La monoterapia de terapia intratecal tanto con morfina como con ziconotida se considera la primera línea de elección para el dolor crónico localizado y difuso de etiologías relacionadas y no relacionadas con el cáncer. Sin embargo, un punto de consenso hizo hincapié en el uso de ziconotida, a menos que esté contraindicado, como terapia intratecal de primera línea en pacientes con dolor crónico no relacionado con el cáncer. Estas recomendaciones están basadas, en el caso de la morfina, en estudios no controlados y prospectivos, y en el caso de la ziconotida, en ensayos controlados aleatorios y estudios de observación prospectivos. Como segunda línea de tratamiento se recomienda asociar bupivacaína y/o clonidina. Si bien la terapia combinada es una indicación fuera de ficha técnica, es la más utilizada en la práctica clínica actual. Los fármacos experimentales como la resiniferatoxina necesitan más estudios antes de ser incorporados a nuestro arsenal terapéutico.
Por todo ello, para realizar un enfoque terapéutico práctico, sigue siendo necesario conocer tanto los fármacos clásicos como contar con agentes intratecales novedosos, más seguros y eficaces para el tratamiento del dolor crónico.
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