Introducción

La ablación por radiofrecuencia de nervios geniculares es una alternativa útil a la cirugía en pacientes que padecen dolor crónico por osteoartritis moderado a severo. La termocoagulación por radiofrecuencia de los nervios geniculares ha demostrado reducir significativamente los puntajes de dolor a 4 y 12 semanas de tratamiento (1).

La ablación por radiofrecuencia (RFA) se remonta a 1931, cuando se utilizó en la ablación del ganglio de Gasser para el tratamiento de neuralgia del trigémino (2). La RFA genera una corriente eléctrica de alta frecuencia en la punta del electrodo hacia una placa de retorno conectada al cuerpo (3). Con ello se crea un campo electromagnético en la punta de un electrodo insertado en el cuerpo, el cual provoca una vibración iónica de alta frecuencia. Este fenómeno genera calor por fricción a nivel celular, desnaturalizando proteínas y produciendo necrosis por coagulación (4). La eficacia terapéutica de RFA depende del tamaño del electrodo, la temperatura, la duración del procedimiento, así como de la proximidad y la alineación de la punta del electrodo con el tejido de interés (5).

La osteoartritis (OA) de rodilla es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por la pérdida progresiva del cartílago, alteraciones en la membrana sinovial y disminución de la viscosidad del líquido sinovial. Esta condición conlleva dolor, limitación de la movilidad, discapacidad y una reducción de la calidad de vida (6). Su prevalencia oscila entre el 15 % y el 18 %, y se ha reportado que el 22 % de la población estadounidense y el 33 % de los adultos en Reino Unido presentan gonalgia (7).

Choi y cols. en 2011 describieron una técnica de ablación de los nervios geniculares guiada por fluoroscopia y evaluaron su efecto sobre el dolor de rodilla en pacientes con OA. De un total de 176 pacientes, 138 se excluyeron por no cumplir con los criterios de inclusión o se negaron a participar y 38 fueron aleatorizados y asignados a dos grupos: 19 para recibir RFA y 19 como grupo control. La técnica realizada bajo el fluoroscopio consistió en la colocación de una cánula de radiofrecuencia en la unión del epicóndilo y el cóndilo femoral en vista AP (anteroposterior). La lesión se realizó con una cánula de 10 cm de largo, calibre 22 G, con una punta activa de 10 mm, en el tercio posterior del fémur y en vista lateral. Se realizó una lesión a 70 °C durante 90 segundos. Las evaluaciones de seguimiento se llevaron a cabo en las semanas 1, 4 y 12. Encontraron que el 59 % del grupo tratado con RF experimentó una reducción en el dolor de al menos 50 %. Además, el grupo de RF mostró una mejora funcional, con puntuaciones en la escala Oxford superiores (35,9 puntos de diferencia) en comparación con el grupo control. Demostraron así los autores la utilidad de la RFA para el manejo de OA de rodilla. La base de esta técnica se fundamenta en el estudio anatómico de cadáveres, en los que se localizó el sitio constante de aparición de los nervios geniculares en la unión previamente descrita para el nervio genicular superomedial, inferomedial y superolateral (8).

Anuj Batia y cols., en 2016, publicaron una revisión de estudios sobre la denervación por radiofrecuencia de la rodilla. De 53 estudios realizados entre 2008 y 2015, solo 13 fueron incluidos en el análisis, y únicamente dos estudios fueron aleatorizados. Estos dos estudios, demostraron efectividad de la RFA para la reducción del dolor, mejorar la funcionalidad, sin efectos adversos serios (9).

En 2017, Jorge M. Orduña Valls y cols. realizaron un estudio en cadáveres con 25 especímenes, utilizando ultrasonido para determinar las posibles variantes anatómicas de la inervación de la rodilla. La conclusión de este estudio fue la confirmación de la inervación sensorial de la rodilla y la identificación de correlaciones anatómicas específicas que ayudaron a identificar los nervios involucrados en la inervación de la rodilla. Estas ubicaciones fueron corroboradas posteriormente mediante la aplicación de tinta india en las estructuras, utilizando guías ecográficas. Estos autores concluyeron que la inervación sensorial de la rodilla proviene de diversas ramas inconsistentes de los nervios ciático, femoral y obturador. La inervación medial de la rodilla se origina del nervio vasto medial, la rama infrapatelar del nervio safeno y la rama anterior del nervio obturador. La inervación lateral proviene de los nervios vasto lateral intermedio, peroneo común y del retináculo lateral (10).

Philip Peng (2018) realizó un estudio cadavérico de mapeo de la inervación de la rodilla y lo comparó con estudios previos. Estudió 15 cadáveres de una edad promedio de 80 años; disecó desde su origen el nervio vasto medial (NVM), el nervio lateral (NVL), el nervio intermedio (NVI), el nervio safeno (SN), el nervio fibular común (NFC), el nervio fibular recurrente (NFR), el nervio obturador (NO) y los nervios geniculares; estos últimos comprendían el nervio genicular superolateral (SLGN), inferolateral (ILGN), superomedial (SMGN) e inferomedial (IMGN) (11). Encontró que la rodilla está inervada por los nervios VIN, NVLN, NVMN, SLGN, ILGN, SMGN, IMGN, CFN, RFN y la rama infrapatelar del nervio safeno, la cual era principalmente cutánea. Estas ramas articulares finalizaban en cada uno de los cuatro cuadrantes de la cápsula anterior, con un solapamiento mínimo. Los cuadrantes inferiores recibían menos ramas en comparación con los cuadrantes superiores (11).

Peng encontró que la cápsula anterior de la rodilla se inerva invariablemente mediante ramas articulares, distribuidas en cuatro cuadrantes según la Figura 1: cuadrante superolateral (VLN, VIN, SLGN y FCN), cuadrante inferolateral (ILGN, RFN), cuadrante superomedial (NVM, NVI, SMGN) y cuadrante inferomedial (IMGN e IPBSN). Todas las ramas articulares, excepto NVM y NVL, recorren el periostio hasta 0,9 mm de este (11).

Caso clínico

Hombre de 65 años, con antecedentes de diabetes, hipertensión, cardiopatía hipertensiva, sobrepeso (IMC 29), sin alergias ni cirugías previas, con historia de dolor de rodilla derecha de cuatro años de evolución. El dolor, de carácter punzante, intensidad de 6/10 en reposo y 8/10 en actividad, localizado en la región antero-medial y no irradiado hacia las regiones lateral superior ni inferior, con limitación de sus actividades diarias, como conducir, caminar durante 15 minutos o utilizar transporte público. El paciente además refiere rigidez matutina y escasa respuesta a los antinflamatorios no esteroideos (AINE). El dolor mejora con el reposo y presenta una respuesta mínima a los AINE; interferencia con el sueño y se asocia a una disminución en la fuerza de la rodilla. La evaluación mediante la escala Oxford fue de 12 puntos, lo que se interpreta como OA severa.

En el examen físico se evidenció un aumento de volumen debido a hipertrofia articular y la palpación de la línea articular generaba dolor. El paciente presentaba rigidez de rodilla, disminución de los rangos del movimiento a la movilización pasiva y crujidos durante la flexión. No se detectó dolor durante la palpación de la bursa anserina ni de la iliotibial. La ecografía reveló la formación de osteofitos en la región medial, hipertrofia sinovial, disminución del espacio articular, reducción del grosor del cartílago hialino y un leve derrame articular. La radiografía en AP y lateral evidenció OA grado IV de Kellgren-Lawrence. Inicialmente se prescribieron paracetamol y AINE sin respuesta, por lo que se remitió al paciente al Centro de Manejo del Dolor. Debido a los antecedentes de comorbilidades, se optó por un manejo intervencionista del dolor basado en bloqueos nerviosos geniculares (SM, IM, SL) con una disminución del dolor del 70 %. Posteriormente se planificó la ablación por radiofrecuencia de las ramificaciones nerviosas articulares de la rodilla.

Descripción de la técnica

Previo consentimiento informado para procedimiento y publicación del caso con fotografía, en la sala de intervenciones, el paciente fue colocado en decúbito supino, con monitorización estándar según las guías de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). La rodilla derecha se posicionó con una flexión de 20° y rotación externa. Se colocó la placa de retorno del generador de radiofrecuencia en la región posterior del muslo del lado a tratar y se realizó la preparación estéril de la rodilla, desde el muslo hasta la pierna, con povidona. Se colocaron campos estériles, se prepararon los fármacos correspondientes y se cubrió el transductor de ultrasonido con un protector estéril.

Se realizó escaneo diagnóstico con un transductor lineal de 10-12 MHz Sonosite Px, en la modalidad de imagen de nervios. El examen inició a 4 cm de profundidad, con una resolución de 12 MHz, a partir del eje del fémur en la región medial y hasta la unión con el cóndilo femoral (epicóndilo). Se activó el doppler color para identificar la arteria genicular superomedial y, posteriormente, se rotó el transductor hasta obtener la vista en eje corto; en esa posición (unión de la diáfisis con la metáfisis), se rotó la porción distal del transductor en dirección caudal, como se observa en la Figura 2. Se procedió a infiltrar la piel y la trayectoria de la cánula con lidocaína (1 % pisacaína). Se utilizó una cánula de radiofrecuencia EVA© 18 G, 10 cm, 10 mm de punta activa, curva, insertada de anterior a posterior, a 2 cm del transductor, de manera que la punta activa quedara paralela al periostio. Se realizó una segunda infiltración cutánea a 1 cm del transductor en la trayectoria de la aguja, y se insertó una segunda cánula de radiofrecuencia de forma paralela al periostio, de anterior a posterior.

La posición final de la punta de la segunda aguja se ubicó 2 cm distal a la punta de la primera, manteniendo ambas en paralelo al periostio y en el borde del tercio posterior del epicóndilo femoral en vista lateral; esta posición sitúa la punta de la primera aguja a 1 cm del inicio de la punta activa de la segunda. Se procedió a realizar un estímulo sensorial, iniciando con 0,3 V, 50 Hz y 2 mseg, hasta que el paciente percibiera parestesia; posteriormente, se duplicó el voltaje para el estímulo sensorial, llevándolo a 2 V, 2 Hz y 2 mseg, sin observar respuesta motora. Se anestesiaron las zonas de ablación con lidocaína 1 % (1 ml por cánula), y se realizó la ablación por radiofrecuencia utilizando el equipo Boston Scientific G4, en modalidad bipolar, a 70 °C durante 90 segundos en 2 ciclos.

La segunda lesión (cánulas 3 y 4) se realizó en la región inferomedial, en el eje sagital de la tibia. Para ello se efectuó un escaneo siguiendo la trayectoria del ligamento colateral medial, en la unión de la diáfisis y la metáfisis tibial y mediante doppler a color se identificó la arteria genicular inferomedial. Se infiltraron 2 ml de anestesia local en la piel y a lo largo del trayecto de la aguja, y se accedió fuera del plano de imagen de anterior a posterior con una cánula de radiofrecuencia EVA© 10 cm, 18 G, punta activa de 10 mm punta curva, hasta que la punta de la aguja se ubicara en la unión de las estructuras mencionadas, 7 mm en dirección cefálica respecto a la primera aguja, se infiltró la piel y se puncionó una segunda cánula de radiofrecuencia, situada a 7 mm en dirección cefálica respecto a la primera. Ambas cánulas se verificaron en el eje transversal y se reposicionaron de modo que sus puntas activas quedaran paralelas al periostio y en el tercio posterior. Se efectuó un estímulo sensorial iniciando con 0,3 V, 50 Hz y 2 ms, hasta que el paciente percibiera parestesia; posteriormente, se duplicó el voltaje para el estímulo motor, llevándolo a 2 V, 2 Hz y 2 mseg, sin respuesta motora. Se infiltró con lidocaína al 1 % (1 ml por aguja) y, tras el tiempo de latencia, se realizó una lesión bipolar a 80 °C durante 90 segundos (25-26 V en dos ciclos).

Tercer punto de acceso (cánula 5). A 15 cm de la línea articular, se posicionó el transductor en el plano transversal del fémur, en la región medial, identificándose el músculo sartorio, el vasto medial y el aductor largo; entre la fascia del sartorio y la del vasto medial se identificó la imagen hiperecogénica del nervio vasto medial. Tras la infiltración de la piel con lidocaína al 1 %, se accedió de anterior a posterior en el mismo plano utilizando una cánula de radiofrecuencia de 20 G, con punta activa de 10 mm, curva. Se aplicó estímulo sensorial iniciando con 0,3 V hasta que se obtención de respuesta antero-medial de la rodilla; el estímulo se repitió a 2 Hz y 0,7 V, hasta evidenciar contracción del músculo vasto medial. Se aplicó un ciclo de radiofrecuencia pulsada durante 420 segundos a 42 °C, 55 V y 10 ms, 5 Hz. Al finalizar, se administraron 2 ml de lidocaína al 1 % y se concluyó la técnica.

El seguimiento postprocedimiento se realizó a las 2, 4 y 12 semanas, lo que permitió observar una reducción del dolor hasta 2/10 según la escala visual análoga del dolor; dicha mejoría se mantuvo a las 12 semanas. La escala Oxford a las 4 y 12 semanas fue de 38 puntos (Oxford previa al tratamiento fue de 12 puntos lo que hace su clasificación en severa) y la puntuación WOMAC fue de 33 puntos a las 12 semanas (previo a la intervención, 93 puntos), por lo que se presentó mejoría en la rigidez y en la dificultad funcional. Además, se continuó con la terapia farmacológica, limitándose a paracetamol según fuera necesario.

Discusión

La enfermedad degenerativa de rodilla es una afección común en personas mayores de 60 años, el manejo del dolor suele ser frustrante, ya que las técnicas descritas actualmente no son completamente efectivas y, en algunos casos, son inaccesibles. Aunque la cirugía se considera el tratamiento definitivo para esta patología, no todos los pacientes son candidatos debido a comorbilidades preexistentes, y muchos persisten con dolor incluso después del reemplazo total.

Antes de los estudios anatómicos realizados por el Dr. Peng en 2018, se conocía poco acerca de la inervación de la articulación de la rodilla, y las técnicas previamente descritas consideraban un único punto de terapia para cada región anatómica. No obstante, estudios cadavéricos detallados han demostrado que la inervación de la rodilla es considerablemente más compleja e involucra, en general, más de tres ramas nerviosas. Peng (11) evidenció que, en cada cuadrante, la rodilla es inervada por al menos tres ramificaciones nerviosas, constituyendo en realidad una red que recorre el periostio en cada cuadrante. Solo dos ramas se desprenden del periostio y, afortunadamente, pueden ser abordadas antes de que se ramifiquen en sus ramas terminales.

Las técnicas actuales que utilizan la ablación por radiofrecuencia monopolar tienden a ser deficientes en cuanto a la captación de ramificaciones nerviosas, debido a la compleja inervación descrita previamente (12-15).

Recientemente se ha descrito la ablación por radiofrecuencia enfriada, tecnología que permite generar una lesión esférica de mayor tamaño, lo que posibilita abarcar un área de ablación mayor y, por ende, captar un mayor número de terminaciones nerviosas, resultando una alternativa atractiva para el manejo del dolor en OA. Si bien esta técnica ha demostrado eficacia en algunos estudios a largo plazo, suele ser costosa y de difícil acceso para la población en general (16).

Ashok (2018) realizó un estudio comparativo entre radiofrecuencia monopolar y bipolar, utilizando una técnica guiada por fluoroscopia. Este estudio evidenció que la técnica bipolar es una alternativa eficaz para la ablación de los nervios geniculares en pacientes con dolor de rodilla secundario a OA. La técnica bipolar mostró un mejor control del dolor desde el primer mes y hasta el sexto mes de seguimiento, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Además, los pacientes del grupo de radiofrecuencia presentaron mayores puntuaciones en la escala de Oxford a los 6 meses; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (17).

La técnica descrita en el presente informe incorpora algunas modificaciones adaptadas al esquema anatómico recientemente descrito. En primer lugar, se realiza mediante ultrasonido, lo que permite manipular la cánula de forma que quede posicionada de forma paralela al periostio en el objetivo previamente definido. Además, las lesiones bipolares presentan una morfología diferente que depende de la colocación de la aguja. Generalmente, si las cánulas se ubican paralelas entre sí, y la distancia entre las puntas no excede 1 cm, se creará una lesión cuadrada de 1 cm; si bien este hallazgo es atractivo, dada la disposición anatómica descrita por Peng (8), la lesión debe ser de mayor tamaño para abarcar la circunferencia del epicóndilo. Nuestra técnica permite generar una lesión romboidal o lineal de 2,5 a 3 cm en el periostio, con un ancho de 5 a 6 mm, lo que coagula la red inervadora anatómica (Figura 2). Además, considerando que la técnica bipolar descrita por Ashok (2018) es superior a la técnica monopolar, debe considerarse que las cánulas en el estudio de Ashok se ubicaban a lo largo del eje del fémur, mientras que con la técnica de este informe las cánulas se posicionan en el eje transversal: una en posición anterior y la otra en una posición más posterior, lo cual resulta anatómicamente congruente según las Figuras 3 y 4.

Previo a la realización de la técnica en pacientes, se realizaron pruebas experimentales en tejido cadavérico de pollo (pechuga de pollo) para observar la disposición de la lesión en cada técnica (monopolar, bipolar y bipolar modificada) en las que se encontraron diferencias tanto en la posición de las cánulas como en el tamaño de la lesión Figura 5. Esto nos permitió encontrar la correcta colocación de las cánulas para lograr un tamaño adecuado de la lesión.

Los resultados en el paciente aquí presentado son muy buenos en el seguimiento a 12 semanas y no ocurrieron efectos adversos distintos a los descritos en técnicas previas. Esta técnica pudo lograrse gracias al conocimiento actual sobre inervación de la rodilla y a la optimización de la posición de las cánulas. Sin embargo, al ser este un reporte de caso, tiene importantes limitaciones; se requieren series de casos de mayor tamaño y estudios comparativos para determinar si esta técnica es superior a la técnica fluoroscópica tradicional o a las técnicas monopolares descritas mediante ultrasonografía.

Conclusión

La técnica de ablación por radiofrecuencia bipolar modificada guiada por ultrasonido es un avance prometedor en el manejo intervencionista del dolor en pacientes con osteoartritis de rodilla severa. A diferencia de las técnicas monopolares tradicionales, este enfoque considera la compleja inervación de la rodilla descrita en estudios anatómicos recientes, particularmente los hallazgos de Peng.

La modificación de la técnica bipolar tradicional, colocando las cánulas en el eje transversal y paralelas al periostio, permite generar una lesión de mayor tamaño que abarca más eficientemente la red inervadora en cada cuadrante. El uso de ultrasonido como guía mejora la precisión en la colocación de las cánulas y aumenta la seguridad del procedimiento.

Los resultados obtenidos en este caso muestran una mejoría significativa y sostenida en el dolor y la funcionalidad a las 12 semanas, sugiriendo que esta técnica podría ser una alternativa eficaz para pacientes que no responden a tratamientos conservadores y no son candidatos a cirugía. Sin embargo, se requieren estudios comparativos con mayor número de pacientes para determinar la superioridad de esta técnica frente a los métodos establecidos.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.

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