Introducción

La neuralgia de trigémino es una afección dolorosa, súbita, de alta intensidad, que dura pocos segundos en la distribución del nervio trigémino (1). Es una de las causas más frecuentes de dolor orofacial en el mundo, siendo más prevalente en el sexo femenino y en la tercera edad (2).

Las causas son múltiples, siendo la más común la compresión vascular del ganglio (2). El diagnóstico es eminentemente clínico, apoyado con estudios de gabinete, como la resonancia magnética nuclear, para descartar causas malignas (2).

El dolor habitualmente afecta las ramas V2 y V3 del nervio trigémino, y es predominantemente unilateral. No es habitual que se acompañe de síntomas autonómicos como lagrimeo, inyección conjuntival o rinorrea (3).

El tratamiento médico farmacológico se limita a carbamazepina y oxcarbazepina, así como medicamentos adyuvantes como opioides y gabapentinoides (1).

Las opciones invasoras incluyen: cirugía, radiocirugía y termoablación percutánea por radiofrecuencia, así como crioanalgesia de ramas periféricas (4).

La termoablación por radiofrecuencia percutánea se considera un método seguro, de baja mortalidad y con un perfil de seguridad alto, no obstante, una desventaja de este método, a pesar de baja morbilidad, es la elevada recidiva que ocurre en los próximos 2-3 años, con un porcentaje de hasta un 41 % (5).

Habitualmente el método de termoablación por radiofrecuencia que se prefiere es el monopolar, es decir, el ingreso al cavum de Meckel, con una cánula de radiofrecuencia de 5 a 10 mm, y se coloca en la (o las) ramas afectadas. Se realizan varios ciclos, en su mayoría escalonados, de 1 minuto de duración a temperaturas que pueden ir de los 60 a los 70 °C.

La Internacional Association for the Study of Pain (IASP) define la neuralgia del trigémino como dolor súbito, unilateral, de intensidad alta, de carácter lancinante y de duración breve, el cual ocurre en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino (1).

La neuralgia del trigémino es la forma más común de dolor orofacial en pacientes de la tercera edad. Su incidencia es 4-5 por cada 100.000, con aproximadamente 15.000 casos nuevos al año en los Estados Unidos. Es 1,5 veces más común en el sexo femenino (2).

Se han descrito 3 tipos de neuralgia del trigémino: idiopática, secundaria y la clásica, donde la causa más común es la compresión vascular intracraneal, más frecuentemente por la arteria cerebelar superior. La mayoría de los pacientes con neuralgia del trigémino tendrían una compresión del ganglio trigéminal, lo cual se evidencia en estudios de resonancia magnética nuclear (2).

Siempre se deben realizar estudios de imagen para descartar causas secundarias, como procesos malignos (2).

La intensidad del dolor varía con el tiempo. La mayoría de los pacientes tienen episodios recurrentes que duran de semanas a meses. Asimismo, pueden existir periodos libres de dolor; en algunos casos solo exhiben disminución del dolor por periodos. El número de ataques diarios varía desde uno hasta cientos por día (3).

La presencia de eventos y zonas gatillos son típicas en la neuralgia de trigémino y son clave en el diagnóstico. Las zonas gatillo están en la distribución de la rama afectada, generalmente cerca de la boca o la nariz. Incluso un toque gentil en estas áreas puede evocar el dolor. Los eventos gatillo incluyen cepillarse los dientes, masticar, hablar o sonreír (3).

En la exploración física no existe déficit neurológico y eso es clave en el diagnóstico, especialmente si los pacientes están en un episodio de dolor. La meta de la exploración es excluir diagnósticos alternativos y procesos neurológicos (3).

Siempre se debe estar atento a las banderas rojas en el diagnóstico, tales como una instauración rápida, dolor estrepitoso, dolor de cuello, fiebre o alteraciones neurológicas, así como edad mayor de 50 años o menor de 30 (3).

El tratamiento médico es variado y limitado. De primera elección se considera la carbamazepina, la cual es beneficiosa en un 70 % de los pacientes. Tiene efectos adversos más pronunciados en ancianos o en altas dosis. Entre los efectos adversos más importantes tenemos hiponatremia, osteoporosis o alteraciones hematológicas, entre otras. Un derivado, la oxcarbazepina, tiene menos interacciones y efectos adversos, así como un perfil beneficioso similar. Otras opciones, como los gabapentinoides, así como opioides dependiendo del caso, son útiles también (1).

Dentro de las opciones terapéuticas intervencionistas se dispone de la ablación por radiofrecuencia térmica y pulsada del ganglio de Gasser, indicando múltiples estudios la superioridad de la RF térmica, con un alivio de los síntomas de hasta un 70 % por al menos 6 meses, y una disminución de los fármacos vía oral. Además, hay otras opciones percutáneas, como descompresión con balón, así como quirúrgicas, con distintos grados de efectividad y morbilidad (4).

En un estudio realizado en el 2005, se comparó el índice de recidiva de neuralgia del trigémino tras diferentes tratamientos (cirugía, radiocirugía, radiofrecuencia). La ablación percutánea por radiofrecuencia fue el tratamiento que mayor recidiva tuvo, con hasta un 41 %, sin embargo, tenía una morbilidad menor (5). El método que se asocia con mayor éxito (de hasta el 75 %) es el la ablación por radiofrecuencia térmica monopolar, trans-oval, del ganglio de Gasser (6). Generalmente, los mejores resultados se obtienen en neuralgia del trigémino primaria, cuando la afección se encuentra limitada a la rama V3 (7).

El inconveniente de la ablación trans-oval radica en que puede requerir múltiples recolocaciones de la aguja a fin de aislar la rama a tratar, lo cual se puede asociar a fallo en el tratamiento, así como complicaciones como lesiones colaterales a ramas adyacentes, lesión subaracnoidea, hemorragia intracraneal e infecciones (8).

De igual forma, si bien el estándar de tratamiento es una lesión monopolar, se ha asociado con dolor recurrente, principalmente en pacientes con un foramen oval mayor a 6 mm. La causa de lo anterior no está del todo dilucidada, pero se teoriza en que se relaciona con una inadecuada termoablación de la rama V3, debido una cobertura incompleta del foramen oval por la lesión monopolar (9).

En la ablación por radiofrecuencia bipolar se colocan dos cánulas de radiofrecuencia, una cercana a la otra, y los dos electrodos completan un circuito. Inicialmente, cada electrodo genera una lesión aislada, que eventualmente se une para generar una ablación de un mayor volumen (10). Por tanto, podemos asumir que, al realizar una radiofrecuencia bipolar en un foramen oval mayor a 6 mm, tenemos la posibilidad de abarcar de inicio una mayor zona de lesión, con potencialmente menor dolor recurrente.

Presentación de casos y descripción de la técnica

Caso 1

Varón de 57 años, sin antecedentes crónico degenerativos de importancia, niega tabaquismo o alcoholismo. Inicia con dolor facial en 2014, de carácter lacinante, intensidad 10/10 según el NRS (Numerical Rate Scale), de inicio súbito, en territorio de V3 izquierdo de nervio trigémino. Es diagnosticado con neuralgia de trigémino y sometido a tratamiento médico con carbamazepina, con adecuado control por 2 años. En 2016 se incrementa el dolor a pesar de tratamiento médico, por lo que se realiza ablación percutánea por radiofrecuencia monopolar del ganglio trigeminal. Refirió mejoría inmediata con un periodo libre de dolor de un año. En 2017 es sometido a nueva ablación percutánea del ganglio tigeminal, sin mejoría clínica significativa, por lo que en 2018 se realizó descompresión microvascular quirúrgica sin mejoría. Continuó con manejo farmacológico múltiple, con control variable asociado a múltiples picos de dolor. En 2022 se evaluó el caso por primera vez en el centro médico del dolor, y después del análisis clínico, se decide ablación por radiofrecuencia bipolar trans-oval.

Descripción de la técnica bipolar y protocolo de ablación

Previa a la firma de consentimiento informado para procedimiento percutáneo intervencionista, consentimiento de toma de fotografías y consentimiento para fines de publicación, se administra dosis previa de cefalotina 1 g antes del ingreso a sala, bajo monitoreo no invasivo, ASA, en sala de hemodinamia, posición decúbito supino, bajo sedación superficial con midazolam, 2 mg, sufentanilo 10 mcg, puntas nasales a 2 litros/min y anestesia local. Se fija la cabeza del paciente y bajo técnica aséptica se posiciona arco en C en posición oblicua submentoniana (30° caudal, 15° oblicuo izquierdo) para identificar el foramen oval tal como se observa la Figura 1. Se identifica comisura medial y lateral del foramen oval y se decide ingresar con doble cánula, calibre 22 G, punta curva, 10 mm punta activa 10 cm longitud, marca EVA©, una en cada borde (medial y lateral del foramen oval), se avanza en visión túnel hasta contactar con la superficie ósea de cada borde vea la Figura 2. En este punto se obtiene la vista lateral verdadera y se profundiza la sedación, se giran las puntas curvas hacia el foramen y se ingresa al cavum de Meckel; la cánula lateral se deja apenas en posición inferior del cavum, y la cánula medial se avanza hasta la mitad superior del mismo (Figuras 3 y 4). Se realizan prueba sensitiva a 50 Hz, evocando la respuesta a 0,2 V, estimulación motora 2 Hz, hasta 2 V observando contracción del masetero. Se decide profundizar la sedación con propofol 40 mcc i.v. y sufentanilo 10 mcc adicional, logrando un plano de sedación profunda. Se realiza ablación bipolar a 70 °C, 16 V, con 2 minutos de duración con generador de radiofrecuencia Boston Scientific G4. Posterior a la ablación se decide ingresar a recuperación postanestésica para vigilancia y egreso.

Se evalúa 2 horas en recuperación refiriendo NRS 0/10, sin déficit motor, y preservando reflejo córnea ipsilateral; se egresa del centro 3 horas después con seguimiento telefónico como sigue: a las 48 horas posteriores al procedimiento, refirió NRS 2/10, limitado al sitio de inserción de las cánulas, con adecuado control por paracetamol 500 mg solo por razón necesaria; al mes de control, refiere NRS 0/10, sin déficit neurológico, preserva reflejo corneal y mínima debilidad del masetero, medicación adyuvante: carbamazepina 200 mg al día; en la evaluación a los 3 meses persiste efecto analgésico NRS0/10 y mínima medicación; al año de seguimiento refiere NRS 1/10 esporádico y mínima medicación; a los dos años de control refiere adecuado control del dolor NRS 1/10 con carbamazepina 200 mg al día.

Caso 2

Mujer de 82 años, con diagnóstico de neuralgia del trigémino V2, V3 derecho. Antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 bajo control farmacológico. Acude a valoración con dolor facial derecho, de carácter lacinante, con intensidad NRS 10/10, sin déficit neurológico. Cuenta con historia de neuralgia del trigémino de hace 6 años. Se realizó hace 6 años ablación monopolar con mejoría significativa del dolor y mínimos requerimientos de analgesia, efecto terapéutico de 1 año y reinicio con dolor 5/10 según la NRS. Se dio ajuste de medicación sin mejoría, por lo que se decide someter a nueva intervención percutánea por RF monopolar en V2, V3, presentando mejoría por 8 meses, tiempo en el que el dolor incrementó a 8/10, pese al ajuste farmacológico. Debido a la recidiva y a la corta duración del efecto de ablaciones previas, se decide programar para ablación de ganglio trigeminal vía percutánea con técnica bipolar. Dicha técnica se realiza con el mismo protocolo de abordaje y ablación descrito previamente, a 70 °C, 2 minutos. Se realizó bajo sedación y se recabaron los consentimientos informados para procedimiento, sedación y toma de fotografías con fines de publicación. En sala de recuperación con NRS 0/10, sin pérdida de reflejo corneal y sin déficit motor.

Se realizó seguimiento a las 48 h vía telefónica, refiriendo dolor en el sitio de punción 4/10, de carácter nociceptivo sin características neuropáticas. Se manejó con paracetamol 500 mg por razón necesaria. Al mes de control refiere dolor NRS1/10, carbamazepina 200 mg al día. A los 3 meses de seguimiento con persistencia de la mejoría NRS 1/10, síntomas residuales, hiperestesia ligera en la región V2, V3 de la cara, y mejoría del estado de ánimo, así como de satisfacción. La evaluación anual con persistencia de efecto analgésico y mínima medicación, a los 2 años refiere un NRS 2/10 una vez por semana, que dura menos de 2 segundos.

Caso 3

Mujer de 66 años de edad, con diagnóstico de neuralgia del trigémino derecha V2, V3 derecha de 30 años de evolución, sin antecedentes de enfermedades crónico degenerativas. Se realizó hace 5 años ablación por RF de ganglio de Gasser percutánea por algólogo intervencionista debidamente entrenado, con mejoría de 2 años, tiempo en el que el dolor incrementó. Se le hizo ajustes en el manejo farmacológico sin mejoría. Se decide realizar una segunda ablación con mejoría de 1 año y recidiva del dolor. Se evalúa por nuestro centro dolor de carácter lacinante NRS 10/10, que limita la masticación y afecta significativamente la calidad de vida; medicación con dosis máxima, la evaluación por RMN modalidad fiesta no refiere alteraciones vasculares, por lo que debido a la recidiva se programa para nueva ablación percutánea de ganglio de Gasser con técnica bipolar según el protocolo de ablación 70 °C, 2 minutos bajo sedación profunda durante la ablación, siguiendo la misma técnica descrita previamente.

Al egreso de sala, refiere NRS 0/10, con efecto residual de la sedación, se egresa del centro 3 horas después con mínimo dolor en el sitio de punción. Se realiza seguimiento a las 48 horas refiriendo dolor 2/10 en el sitio de punción. Al mes de evaluación refiere NRS 1/10, con requerimientos mínimos de analgesia, mejora del estado de ánimo y la calidad de vida. A los 3 meses de seguimiento con persistencia de la mejoría del dolor, misma que se ha mantenido por 18 meses, la evaluación actual, 18 meses posteriores al abordaje con NRS 1/10, sin déficit motor o sensitivo, y carmazepina 200 mg/día.

Discusión

La neuralgia del trigémino suele ser una enfermedad compleja. Se han hecho investigaciones sobre la fisiopatología, y se ha postulado la desmielinización como eje en el desarrollo de la misma. Se han estudiado múltiples tratamientos percutáneos como el bloqueo de las ramas periféricas, y se ha realizado crioablación de ramas terminales con resultados prometedores, sin embargo de corta duración (11). La ablación percutánea del ganglio trigeminal por radiofrecuencia monopolar se considera el estándar cuando se refiere a las técnicas percutáneas ablativas, con excelentes resultados. Sin embargo, se ha notado una disminución en el tiempo de efectividad con una segunda o tercera ablación. La descompresión con balón es una técnica que consiste en inflar un balón en el cavum de Meckel y conseguir analgesia. Se trata de una excelente opción, sin embargo, menos disponible en algunos lugares (11). Además, se ha descrito aplicaciones de medicina regenerativa en el ganglio de Gasser, aunque la evidencia no es concluyente (12).

El nervio trigémino es el V par craneal; consta de 3 divisiones a partir del ganglio trigeminal, V1 también conocida como división oftálmica, V2 maxilar y V3 mandibular. Es un nervio sensitivo puro que inerva la cara. Habitualmente la división V2 y V3 resultan ser más afectadas, con predominio del lado derecho sobre el izquierdo (13).

Es bien sabido que la ablación nerviosa por radiofrecuencia suele realizarse en nervios sensitivos o simpáticos sin riesgo de dolor por desaferentación. Es por ello que en el manejo de la neuralgia del trigémino suele recurrirse a la termoablación del ganglio sensitivo que contiene únicamente fibras A delta y C con funciones putativas puramente nociceptivas. Aun si el ganglio trigeminal es muy diferente de un ganglio de la raíz dorsal, esas mismas diferencias que ayudan en el entendimiento de este desorden. Puesto que el ganglio trigeminal y el DRG (dorsal ganglio root) tienen diferente expresión neuronal, así como respuestas alteradas a la lesión como la expresión del sistema simpático en el DRG en repuesta de una lesión que no ocurre en el TG (14).

Es sabido que después de una termoablación de un nervio, existe una degeneración Walleriana en sentido anterogrado al sitio de la lesión. Sin embargo, existe también una regeneración nerviosa a razón de 1 a 2 mm por día, a diferencia de la crioablación, en la que el endoneuro se preserva. En la ablación térmica por RF no, por lo que la regeneración podría no ser en el mismo sitio donde previamente estaba el target. Es esa la razón que puede explicar el porqué de que las ablaciones subsecuentes en nuestros casos tuvieran una duración menor o no tuvieran respuesta (15).

Cada vez hay más evidencia de las técnicas bipolares en ablación de ramas sensitivas para el control de dolor, incluso para dolor neuropático secundario a radiculopatía resistente en el DRG con resultados excelentes. En casos refractarios, la propuesta de una ablación mediante técnica bipolar mejora significativamente las tasas de éxito en neuralgia refractaria o recidivante. Nótese que los tres casos son neuralgias de larga evolución y con tratamiento ablativo previo, lo que significa que la reinervación podría no ser anatómicamente concordante y requerir para ello una lesión más grande que incluya las fibras aberrantes (16). Además, la disposición de las cánulas lleva una relación somatotópica del ganglio trigeminal, es decir, la división oftálmica más medial y superior y la división mandibular V3 más lateral y caudal (17). La técnica realizada en nuestra serie de casos tiene tres particularidades:

— Se utilizan dos cánulas a diferencia de 1 en la RF monopolar.

— Una cánula es más cefálica y medial que la segunda; que es más lateral e inferior.

— Se realiza un solo ciclo de RF bipolar de 70 °C a 2 minutos.

Esto último, siguiendo el concepto de que temperaturas superiores a los 70 °C, se asocian con altas tasas de recidiva.

La aplicación de energía electromagnética bipolar en el ganglio trigeminal no es nueva. Silva realizó previamente un reporte de dos casos en los que usaron radiofrecuencia bipolar. Sin embargo no fue ablativa, y los pacientes reportados fueron sometidos por primera vez a una técnica percutánea en el ganglio trigeminal. Hay que notar además que la disposición de las cánulas no fue somatotópica. Los resultados fueron buenos a los 2 años (18). Huang y cols. realizaron una serie de casos en los que se realizaba RF continua bipolar guiada por tomografía, obteniendo una respuesta del 100 % en el grupo bipolar, que se mantuvo a los 15 meses. Algunas diferencias en este estudio fueron la punta activa que usaron de 5 mm en comparación con la nuestra de 10 mm, además de la guía tomográfica que se usó, en tanto que la de nuestra serie de casos fue con fluoroscopia. Además, las ramas en el artículo de Huang son la V3, dejando así las cánulas apenas en la entrada del foramen, refiriéndose a esta técnica como extracraneal (19). Uno de los efectos secundarios fue la atonía masticatoria, quizá por la relación anatómica que guarda con el nervio motor, que no es parte del trigémino pero que sale a través del octavo par. En nuestra serie de casos no se reportó atonía masticatoria. Esto quizá se explica por la disposición de las cánulas intracraneales a diferencia de Huang, que fue extracraneal. Sin embargo, la atonía no solo se muestra en la técnica bipolar, sino también en la monopolar (12).

La ablación por radiofrecuencia bipolar en el tratamiento de la neuralgia del trigémino podría ser una herramienta valiosa en el arsenal del intervencionista, especialmente en los casos refractarios o con recidivas.

La razón de la técnica bipolar es incrementar el tamaño de la lesión, logrando abarcar toda el área de interés en termocoagular, no solo en una paciente sin ablación previa, sino especialmente en pacientes que tienen procedimientos previos, en los que la anatomía no se mantiene. Es aquí donde se requiere una lesión mayor que mejore la probabilidad de abarcar el área nerviosa de interés. La ablación nerviosa que genera la radiofrecuencia depende de múltiples factores, tales como tamaño de la punta activa, longitud de la misma, temperatura y tiempo de lesión (10). Por lo tanto, es fundamental para una técnica exitosa, tanto una correcta localización de las agujas como una adecuada selección de nuestras herramientas de trabajo y una adecuada programación del generador de RF. Es importante mencionar que una lesión de mayor tamaño, que se relaciona en esta serie de casos con mayor tasa de éxito, podría también por el incremento del área de lesión, tener complicaciones agregadas, como dolor intenso después de la ablación, o debilidad del masetero. Además, al colocar dos agujas se incrementa la probabilidad de hematomas o punción del globo ocupar, complicaciones no evidenciadas en este reporte de casos.

Esta publicación tiene importantes limitaciones, al ser una serie de casos no se pueden generalizar resultados. Sin embargo, se abre la puerta a más investigación en este campo, especialmente en la proyección somatotópica del ganglio trigeminal. Basados en los resultados, pretendemos en un futuro cercano realizar estudios prospectivos que comparen esta técnica con el estándar, la radiofrecuencia monopolar.

Conclusión

La ablación por radiofrecuencia bipolar con proyección somatotópica del ganglio de Gasser en neuralgia del trigémino recidivante o resistente al tratamiento resulta ser una técnica eficaz en el control del dolor de esta patología compleja. Solo hay un artículo publicado con técnica bipolar ablativa por tomografía. En el actual reporte, se realizó con fluoroscopia, que implica una disminución de los costes, así como menor radiación. Suele ser una técnica sencilla y efectiva en la neuralgia resistente o con recidiva, se requiere más investigación al respecto.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.

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