En la actualidad se puede encontrar como un producto nutricional en España y se comercializa con el nombre de Normast® (18,19).
Farmacocinética
PEA es un compuesto altamente lipófilo y por ello plantea problemas para elaborar una forma de dosificación que presente una óptima absorción, ya que es prácticamente insoluble en agua (20). Para su formulación se ha utilizado la micronización para aumentar la superficie, y con ello facilitar su disolución, proceso previo y necesario para la absorción. Una vez se absorbe, cuando se administra por vía oral hay que tener en cuenta también el metabolismo presistémico o el efecto de primer paso hepático, ya que este es un fenómeno que puede disminuir la biodisponibilidad. No se conoce la biodisponibilidad de las distintas presentaciones de la PEA ni tampoco su variabilidad interindividual. Sin embargo, las formas micronizada y ultramicronizada presentan una absorción y biodisponibilidad al menos suficiente como demuestra su eficacia en animales (21,22) y en humanos (23), lo que ha originado una serie de investigaciones para evaluar su posible aplicación como medicamento en distintos tipos de enfermedades (24). La PEA micronizada y ultramicronizada han demostrado mayor velocidad de disolución y absorción, mejor biodisponibilidad, farmacocinética y superior eficacia en comparación con la forma original, que presenta un tamaño de partículas mayor y más variable (25,26). Junto con la micronización, se han ensayado otras formas de dosificación que mejoran la biodisponibilidad de la PEA, como el sistema LipiSperse®. En este último caso, añadiendo sustancias tensioactivas a una molécula lipófica como es la PEA, con una elevada granulometría ( >100 micron), no parece favorecer una eficaz y prolongada dispersión del principio activo en la fase acuosa. Sin dudas son necesarios más estudios para confirmar la ventaja en biodisponibildiad del sistema LipiSperse® frente a la utilización de la PEA no micronizada. Por otro lado, la aparición de picos plasmáticos gemelos tras una sola administración de PEA indica la existencia de un ciclo enterohepático (27).
Las enzimas que hidrolizan la PEA se encuentran, entre otros órganos y tejidos, en el intestino y el hígado (28). Para tratar de evitar el efecto de primer paso, se ha investigado la administración de PEA en forma de profármacos (hidroloruro de L-valinato de 2-palmitoilaminoetil), y aunque no sufrió la hidrólisis hepática, presentó peor biodisponibilidad que la PEA (29).
Para medir la incorporación de la PEA a sangre, en humanos, se administró una dosis de 300 mg de PEA micronizado, obteniéndose unas concentraciones plasmáticas, a las dos horas de la administración, el doble que antes de la administración, volviendo a los valores basales a las 4 y 6 horas (30).
Al no haberse cuantificado la biodisponibilidad absoluta de las distintas formas de dosificación de PEA, no es posible el cálculo de su volumen aparente de distribución, si bien se han hecho aproximaciones en estudios con animales. En ratas se ha medido la distribución de PEA, administrando una dosis oral de PEA marcado con tritio, habiéndose demostrado su distribución en el cerebro, en concreto en el hipotálamo, y se ha observado una importante acumulación en la glándula pituitaria y en las glándulas adrenales (31).
Dado que el receptor principal de la PEA es intracelular, receptor α peroximal activador de la proliferación (PPAR- α, por sus siglas en inglés), es necesario que la PEA atraviese la membrana celular para acceder al citoplasma e interactuar con los peroxisomas, lo que se ha demostrado utilizando PEA marcado ([1-14C] PEA) y células de neuroblastoma C1300 N18 (32).
La PEA, al ser un éster, se metaboliza por hidrólisis en una reacción de Fase I, formándose dos metabolitos: ácido palmítico y etanolamina. Se conocen dos enzimas que catalizan esta reacción denominadas FAAH, en hígado de rata, y FAAH-2 en humanos (33). FAAH son las siglas de Fatty Acid Amide Hydrolase (hidrolasa de amidas de ácido graso). Estas enzimas juegan un papel esencial en el catabolismo de la PEA administrada de forma exógena, y de otras amidas de ácido graso como la anandamida y la oleiletilamida (34,35).
El metabolismo del metabolito ácido palmítico y la ruta metabólica de la PEA se conocen bien:
PEA → ácido palmítico → incorporación a fosfolípidos
No obstante, no se conoce la proporción a la que la PEA administrada por vía oral o tópica es hidrolizada a palmítico antes de su excreción por vía renal u otras vías (36).
Farmacoterapia
Respecto al uso clínico de la PEA en dolor crónico, usando PubMed con las palabras palmitoylethanolamide & chronic pain y con los filtros de ensayos clínicos y humanos, aparecen múltiples publicaciones, la primera en 2007. Por otro lado, son varios los autores que han realizado recientemente revisiones sistemáticas del uso de la PEA en humanos para tratar o prevenir dolores crónicos de diferentes etiologías, alguna muy reciente y de alta calidad (20).
En la más reciente revisión (37), los autores han llevado a cabo un metanálisis en el que, después de revisar la eficacia y seguridad de la PEA en diferentes indicaciones, concluyen, entre otras afirmaciones, “que se necesita investigación clínica para reforzar las evidencias al respecto, y enfatizan los resultados prometedores obtenidos en la disminución de la medicación de rescate en el tratamiento de pacientes mayores con dolor crónico y polimedicados”. Este dato merece especial atención en la investigación clínica de la PEA, ya que podría reducir la dosis de analgésicos, minimizando sus efectos secundarios que, en casi la mitad de los pacientes, podrían evitarse, impidiendo así el ingreso en unidades geriátricas (38). Esto es de suma importancia para los pacientes ancianos polimedicados, debido a las comorbilidades (39), y está relacionado con las prescripciones inadecuadas (40). De hecho, según el proyecto italiano Silver Network Home Care, un 49 % de los pacientes geriátricos padecen dolor diario, siendo tratados con analgésicos de nivel I, y según la Organización Mundial de la Salud (OMS), solo en el 25 % de los casos reciben tratamiento. Esto último también se refiere a las interacciones entre plantas medicinales y medicamentos, que se producen en los pacientes mayores y que han sido poco investigadas (41). Hay necesidad de investigación clínica que evalúe la eficacia y la seguridad del tratamiento complementario con PEA, para reducir la necesidad de medicación de rescate, con un tamaño de muestra adecuado, basado en cálculos según la bibliografía actual y que incluya a pacientes de edad avanzada que sufran dolor musculoesquelético, neuropático y de origen mixto, investigando la disminución simultánea de las dosis de analgésicos como los coxibs, opioides y gabapentinoides.
Con respecto a la seguridad de la PEA, habría que resaltar que se trata de un compuesto endógeno cuyos dos metabolitos en los que se transforma son bien conocidos, y no se ha detectado hasta la fecha que tengan problemas de seguridad, por lo que era de esperar que la PEA se comporte en todo su espectro de dosis con una gran seguridad y un elevado intervalo terapéutico. Así, una gran cantidad de autores han puesto de manifiesto su seguridad y tolerabilidad en distintas formas de dosificación y de indicaciones terapéuticas (12,17,20,37,42-44).
Relación clínica entre PEA y nocicepción
La PEA actúa a través de diferentes mecanismos sinérgicos analgésicos, cada vez más dilucidados, de gran relevancia en la transmisión nociceptiva a través del sistema nervioso central y periférico. Se le adjudican diferentes mecanismos analgésicos a la PEA (12). Algunos de los principales mecanismos de acción, actualmente conocidos, se reflejan en la Tabla I y han sido revisados recientemente de forma detallada (14,36).
— El primer mecanismo analgésico se relaciona con el poder antinflamatorio de la PEA, actuando como un regulador de las células mastocitarias (45).
— El segundo mecanismo está relacionado con la activación de dos receptores:
a) Activando el receptor específico PPAR-α (peroxisome proliferator activated receptor alfa), también conocido como receptor nuclear subfamilia 1 - grupo C - miembro 1 (NR1C1), un importante regulador del metabolismo de los lípidos, implicado en procesos inflamatorios (46).
b) Sus efectos antinflamatorios y analgésicos también están íntimamente relacionados con la estimulación indirecta de la PEA sobre los receptores cannabinoides CB1 y CB2, al inhibir la degradación de la anandamida (endocannabinoide). Su expresión a nivel presináptico cerebral y a nivel periférico ayudaría a controlar la neuroinflamación y tendría cierto efecto neuroprotector, a través de la microglia (47,48). La PEA también actúa sobre nuevos receptores cannabinoides, el receptor 55 acoplado a proteína G (GPR55) y el receptor 119 acoplado a proteína G (GPR119).
— El tercer mecanismo es la “hipótesis del séquito”, y propone que los efectos antinflamatorios y antinociceptivos de la PEA se deben, en parte, a la potenciación de las acciones endocannabinoides y/o vaniloides como el TRPV1 (transient receptor potential vanilloid) de alto potencial antinociceptivo. Al actuar la PEA en el receptor TRPV1 se induce la liberación antidrómica de neuropéptidos estrechamente implicados en la inflamación neurogénica, como la sustancia P (SP) y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), y en consecuencia ejerce efectos proinflamatorios (12,48).
— Un cuarto mecanismo que podría amortiguar el dolor vendría del poder regenerativo nervioso comprobado con la PEA tras una lesión nerviosa en animales, evitando la aparición de dolor neuropático o reduciendo su intensidad (13,49).
Un resumen sobre los mecanismos analgésicos de acción se refleja en la Tabla I.
PEA y eficacia analgésica en modelos de dolor animal
Los primeros estudios experimentales en animales con PEA se llevaron a cabo en 1998. Desde entonces, la investigación sobre PEA se ha centrado en modelos de dolor animales, lográndose una sólida y robusta base científica que avala el gran potencial analgésico de esta sustancia.
Inflamación
En diferentes animales, antes de aplicar carragenina o formalina en estos modelos inflamatorios, pudo comprobarse una reducción de la liberación de sustancia P, dosis dependiente, tras administrar previamente PEA oral a dosis de 0,1 a 10 mg/kg (49,50). Igualmente, pudo demostrarse un efecto curativo antinflamatorio, tras administrar PEA después de generada la inflamación (49,51).
Conclusión: esto avala el efecto preventivo y curativo antinflamatorio de PEA en modelos inflamatorios agudos.
Alodinia mecánica
Otros autores demostraron, en 2008 (52), que la PEA reducía la alodinia mecánica en el modelo de compresión ciática en ratones.
Conclusión: la PEA aliviaba y modulaba el dolor neuropático, reduciendo la inflamación, el edema distal y la infiltración macrófaga del tejido nervioso.
Hiperalgesia mecánica y térmica
En el modelo animal donde se inducía dolor neuropático por carragenina subcutánea plantar, PEA redujo la hiperalgesia tanto mecánica como térmica (48). De la misma forma, se comprobó una reducción del dolor tras la inyección de formalina plantar (50,53). PEA también se mostró eficaz en reducir la hiperalgesia térmica en animales tras la administración intraplantar de factor de crecimiento nervioso (NGF) (50,54). En otros modelos de dolor, PEA a dosis de 100 mg/kg intraperitoneal reducía la hiperalgesia mecánica inducida en el modelo de ligazón del ciático en ratas (55). Esto fue refrendado por otros autores (52), donde la PEA redujo tanto la alodinia como la hiperalgesia, en el mismo modelo de dolor neuropático en ratas, comprobándose además una gran reducción mastocitaria, lo que se interpreta como efecto de la PEA como antinflamatorio y neuroprotector. Más recientemente, otros autores han refrendado, en un artículo (56), la eficacia mayor aún de la PEA ultramicronizada, en el modelo de compresión ciática en ratas, donde se redujo de forma significativa el dolor, la alodinia mecánica y la hiperalgesia térmica.
Conclusión: la PEA mostró eficacia analgésica sobre la hiperalgesia (otro de los síntomas claves de dolor neuropático) en diferentes modelos de dolor. A esto se le asoció mejoría directa del dolor y de la comorbilidad asociada.
Modelo de neuropatía diabética inducida (57,58)
Los autores demostraron en el modelo similar a la neuropatía diabética, el modelo inducido por la estreptozotocina inyectada (modelo de Ahlgren) en roedores, donde aparecían que tanto la alodinia como hiperalgesia, la PEA micronizada y no micronizada, reducían el daño nervioso, el edema neuronal y la activación de la microglía.
Conclusión: los autores concluyen que el uso de la PEA conduce a una reducción de la hiperalgesia mecánica y térmica en el modelo de polineuropatía diabética dolorosa inducida, reduciendo la hipersensibilidad global y mejorando la actividad motora.
Modelo preclínico de neuropatía inducida por quimioterapia
Estos autores (59,60) observaron cómo en la neuropatía por oxiplatino experimental en animales, la terapia con PEA aminoraba el dolor y la hiperalgesia, incrementando el umbral doloroso. Igualmente, otros autores utilizaron el modelo de la neuropatía inducida por paclitaxel en ratones y demostraron cómo con el uso de la PEA se obtenían resultados similares.
Conclusión: unos y otros autores concluyen afirmando que la PEA en la neuropatía por ciertos citostáticos tiene un efecto antialodínico, analgésico y neuroprotector, que achacan a la actuación directa de la PEA tanto sobre la microglía en la médula espinal como a nivel periférico, reduciendo la neuroinflamación.
Modelo de síndrome de dolor regional complejo (SDRC)
Otros autores (61) publican el modelo clásico de SDRC por fractura tibial en roedores, que cursa con dolor, alodinia, edema y osteoporosis. El uso de PEA micronizado oral a los 28 días de la fractura redujo el dolor, la alodinia y la hiperalgesia.
Conclusión: varios de los síntomas clásicos y perjudiciales del síndrome regional complejo mejoraron con PEAum.
Dolor visceral
Otra pruebas de la eficacia analgésica, incluso visceral, en modelo animal, es el uso de la PEA a dosis de 2,5-30 mg/kg, reduciendo la hiperreflexia visceral tras la inflamación de la vejiga inducida en rata, por inyección de factor de crecimiento nervioso (NGF) (62).
Conclusión: analgesia de la PEA en otro modelo de dolor como el visceral.
En la Tabla II se resumen los modelos de dolor animales que han experimentado mejoría con la PEA.
PEA y eficacia analgésica en modelos de dolor en clínica humana
Modelos de dolor neuropático (12)
— PEA ha demostrado eficacia reduciendo el dolor, según diferentes autores, en dolor por la polineuropatía diabética dolorosa. La dosis utilizada era de 600 mg cada 12 horas.
— PEA también es de utilidad en cuadros de lumbociática crónica. Administrada de forma combinada con los analgésicos habituales, potencia su analgesia, reduce el dolor y disminuye el consumo de analgésicos. Tiene escasos efectos de los analgésicos.
— Igualmente, es útil en modelos de neuralgia postherpética, síndrome de túnel carpiano o radiculopatías. La dosis varió desde 300 a 600 mg cada 12 h.
Conclusión: en la revisión realizada (12), sobre la PEA en los modelos de dolor neuropático, se encontró mejoría analgésica clínicamente significativa, pero sin diferencias de respuesta con respecto al género.
Otros modelos de dolor (63)
— Dolor lumbar: la PEA micronizada a dosis de 600 mg/12 horas ha demostrado recientemente su beneficio analgésico al asociarlo durante un periodo de 6 meses a otros analgésicos en el dolor lumbar crónico. La reducción del dolor y el consumo analgésico fue clínica y estadísticamente significativo, y la mejoría funcional se hizo evidente a los 6 meses. No se registraron efectos adversos importantes, salvo leve diarrea en algunos casos y ninguna dislipemia (63).
— Fibromialgia: igualmente, la PEA micronizada oral parece haber resultado eficaz en determinados casos de pacientes con fibromialgia. Un total de 359 pacientes incluidos mejoraron del dolor, así como su calidad de vida global. La buena tolerabilidad de la PEA la convierten en un producto recomendado a largo plazo para las pacientes con fibromialgia (64).
— Migraña: en la migraña, la PEA micronizada administrada a dosis de 1200 mg ha mostrado eficacia en diferentes estudios reduciendo frecuencia, duración e intensidad de las crisis, tanto usada en monoterapia como asociada a los antinflamatorios no esteroideos (AINE).
— Artrosis: en diferentes cuadros artrósicos, la PEA ha demostrado en varios ensayos clínicos, cómo administrada en la gonartrosis mejoraba el dolor, la inflamación y la funcionalidad articular, reduciendo el consumo analgésico.
Metanálisis de la PEA en el tratamiento del dolor (65)
— Los autores hacen una revisión sistemática de todas las publicaciones sobre la PEA y su empleo en el tratamiento del dolor.
— Un total de 10 ensayos controlados y 786 pacientes recibieron PEA frente a 517 como grupo control, que no la recibieron.
— Las dosis variaron de 300 mg a 1200 mg/día, estando la mayoría en 600 mg diarios.
— Mayoritariamente los pacientes tuvieron alivio del dolor con el uso de la PEA.
— La tolerabilidad global fue muy buena, con escasos efectos adversos, salvo dispepsia aislada y algún caso leve de diarrea.
— Las limitaciones de los resultados obtenidos vendrían de la heterogeneidad de los diferentes cuadros clínicos, la escasez de pacientes reclutados en cada ensayo y el relativo enmascaramiento en los diferentes trabajos.
PEAum oral a largo plazo
La mayoría de los trabajos con PEA a largo plazo avalan su excelente tolerabilidad, la cual se incrementa con la PEA ultramicronizada:
— En 2016 se publicó otro artículo (66) sobre un ensayo controlado en un colectivo reducido de 29 pacientes con esclerosis múltiple (EM), tratados con PEAum durante 12 meses a dosis de 600 mg/diarios. Añadida la PEA al interferón a la mitad de los pacientes del ensayo, obtuvieron menos dolor, durante todo el tiempo, que los que no recibieron la PEA y solamente fueron tratados con interferón. Además, subieron los niveles plasmáticos de PEA y las molestias neurológicas fueron inferiores en estos pacientes tratados con la PEA. La tolerabilidad de la PEA fue muy aceptable e incluso redujo las molestias locales del interferón intramuscular, posiblemente al disminuir la reacción inflamatoria local.
Conclusión: mantenida la reducción de la inflamación, junto a una excelente tolerabilidad.
— En otra publicación de 2017 (67) sobre pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con 600 mg diarios de la PEAum, durante 12 meses, los pacientes tratados con PEA mejoraron de la sintomatología neurológica, tanto sensitiva como motora. Ningún paciente presentó efectos adversos atribuibles a la PEA.
Conclusión: mejoría neurológica global y seguridad de manejo de la PEA a largo plazo.
— Otra aplicación de la PEA fue el relevante estudio realizado en 2019 (68) sobre 359 pacientes con fibromialgia, a las que se añadió a su tratamiento habitual PEAum a dosis de 600 mg/8 horas, durante diez días, 600 mg/12 horas durante veinte días y 15 meses con 600 mg/día. Las pacientes redujeron su dolor y mejoraron globalmente su calidad de vida con la PEA. Solamente 36 describieron efectos adversos leves, sobre todo gastrointestinales.
Conclusión: mejoría analgésica mantenida y excelente tolerabilidad.
Otras actuaciones saludables de la PEA (20)
— Efecto antibacteriano y antiviral.
— Potenciador de la inmunomodulación, con posibilidad de emplearlo como antienvejecimiento.
— Neuroprotector en enfermedades degenerativas, como Alzheimer, enfermedad de Parkinson o accidente cerebrovascular agudo.
— Depresiones mayores, asociando la PEA con los antidepresivos.
— Reduce la lesión muscular por ejercicio, acortando la recuperación y favoreciendo el metabolismo aeróbico.
— Mejoría del sueño reparador y efecto ansiolítico, sin los efectos adversos de los hipnóticos y tranquilizantes clásicos.
Un total de los artículos empleados en la revisión quedan reflejados de forma esquemática en la Tabla III.
Indicaciones de la PEA en diferentes síndromes dolorosos
Las indicaciones descritas de la PEA por vía oral en dolor agudo y crónico son múltiples, si bien aprobadas por la comunidad científica y avaladas por la mayor evidencia, están restringidas a unos cuadros clínicos reflejados en la Tabla IV. En la mayoría de los casos, la dosis óptima ha sido de 600 mg cada 12 horas, al menos inicialmente. En cualquiera de las indicaciones podría utilizarse en monoterapia como alternativa a los analgésicos o bien añadida a los analgésicos habituales. Las normas prácticas de manejo se ven reflejadas en la Tabla IV.
Normas prácticas de manejo de la PEA en dolor neuropático
Estas normas se recogen en la Tabla V.
Conclusiones
— PEAum es un producto nutricional, con características excepcionales, efecto antinociceptivo y antinflamatorio.
— Los mecanismos de acción ya conocidos, y su actuación en diferentes modelos de dolor animales y humanos, han convertido a la PEA en una sustancia con un gran potencial no solo analgésico, sino neuroprotector.
— PEAum está indicado en cuadros de dolor neuropático de larga evolución, en monoterapia o junto a otros fármacos analgésicos, potenciándolos y reduciendo su consumo.
— PEAum, igualmente, puede ser utilizado como neuroprotector, administrándolo con anticipación en cuadros clínicos de dolor agudo neuropático, como neuralgias o radiculopatías, reduciendo el dolor y evitando tanto la sensibilización central, así como el paso a la cronicidad de los mismos.
— La facilidad de manejo de la PEAum, seguridad y buena tolerabilidad, la sitúan como un producto que aporta un valor añadido en la actualidad al arsenal analgésico frente al dolor crónico.
Declaración de conflicto de intereses
Este artículo no ha sido financiado total ni parcialmente por ninguna entidad.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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