Introducción

La infiltración de la articulación sacroilíaca (ASI) con anestésico local y corticosteroides pueden proporcionar un alivio del dolor por periodos de hasta 1 año (1,2). Se considera que las infiltraciones intrarticulares producirían mejores resultados que las infiltraciones periarticulares a 1, 3 y 6 meses, con una reducción significativa del dolor en el 86 %, 62 % y 58 % de los casos, respectivamente (3,4).

La técnica clásica para la infiltración articular se realiza bajo guía fluoroscópica, con el paciente en decúbito prono y colocando el arco en C en proyección anteroposterior, girándolo ligeramente hacia el lado contrario al que se va a realizar el bloqueo, de forma que se consigan alinear los espacios articulares anterior (más externo) y posterior (más interno). Se dirige a la parte inferior de esta línea e introduce la aguja en túnel hasta notar que se desliza entre las dos superficies óseas. Se comprueba en la proyección lateral que la punta de la aguja está dentro del espacio articular, e inyecta 1 a 2 ml de contraste radiológico, obteniendo una imagen de artrograma, tras lo cual se inyectan 4 a 5 ml de anestésico local con 20 a 40 mg de triancinolona (2,5,6). El nivel de evidencia de este procedimiento es 1B+ (7).

Las técnicas ecoguiadas en los últimos años han cobrado gran protagonismo al requerir equipos y salas de menor complejidad y evitar la exposición a radiaciones ionizantes tanto al paciente como al personal sanitario. La infiltración ecoguiada de las ASI se realiza de manera relativamente sencilla. El paciente se sitúa en decúbito prono, se escoge un transductor de baja frecuencia curvo (3-5 Hz). Se sitúa el transductor transversalmente sobre el sacro, a la altura del hiato sacro. Posteriormente se moviliza el transductor lateral y cranealmente hasta identificar el contorno óseo del hueso iliaco. El espacio entre el iliaco y el borde lateral del sacro representa la entrada a la ASI. La diana es el punto más caudal en el que se aprecia el espacio articular, donde se introduce la punta de una aguja espinal de 22 G bajo visión ecográfica directa en plano (8-12).

Actualmente son muy pocos los estudios que han contrastado la efectividad de la técnica ecoguiada con el uso de la fluoroscopia. Uno de ellos es el de Soneji y cols., quienes confirmaron que la infiltración ecoguiada de la ASI, con confirmación fluoroscópica posterior, tiene una precisión y eficacia similares al uso de fluoroscopia únicamente en pacientes con dolor lumbar crónico secundario a la osteoartritis de la ASI (13).

Dado que la infiltración de anestésico local y corticoide en la ASI es un procedimiento habitual en las unidades de tratamiento del dolor crónico, el objetivo de nuestro estudio fue demostrar la adecuada canalización del espacio articular sacroilíaco bajo visión ecográfica y su posterior confirmación fluoroscópica.

Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo y transversal en los pacientes atendidos en la consulta de la Unidad de Tratamiento del Dolor Crónico durante los meses de noviembre y diciembre de 2019, a los que se les indicó la realización de una infiltración de la articulación sacroilíaca para el tratamiento de su dolor lumbar crónico. Se excluyeron a los pacientes con alergia al contraste yodado y a los que modificaron o recibieron algún otro tipo de tratamiento durante el estudio que pudiera haber artefactado los resultados directos del procedimiento. Para la selección de los pacientes se realizó un muestreo probabilístico aleatorio simple (nivel de confianza 90 %, error muestral del 10 %), obteniendo finalmente para el análisis 26 paciente (47 procedimientos). Se tomó como unidad de medida cada articulación sacroilíaca que se infiltró.

El procedimiento se realizó con el material habitual para esta técnica (jeringas de 5 ml y 10 ml, aguja de 27 G, aguja espinal 22 G, medio de contraste radio-opaco, monitores ECG, BP y SpO2, aparato de fluoroscopia arco-C y ecógrafo Sonosite Micromax® con sonda curva de 3-5 Hz).

Con el paciente en decúbito prono, y con una almohada en el hemiabdomen inferior para rectificar la lordosis lumbosacra, se procedió a canalizar una vía periférica, aplicación de O2 por gafas nasales y monitorización de constantes.

Siguiendo los protocolos estándares de asepsia, se procedió a la canalización ecográfica de la ASI (Figura 1).

Una vez canalizada la articulación, por el método ecoguiado, se administró contraste yodado a la articulación a tratar y se observó mediante radioscopia su distribución en el espacio articular y zonas adyacentes (Figura 2). Finalmente se administraron 5 ml levobupivacaína 0,25 % + 20 mg de triancinolona depot por cada ASI a tratar.

La información recolectada fue ingresada por el investigador en una base de datos de Microsoft Excel diseñada para el estudio. Solo los investigadores tuvieron acceso a la información de los participantes. Los datos se manejaron de manera agrupada evitando identificadores, para respetar la total confidencialidad de los participantes.

Se describió las variables evaluadas usando medidas de frecuencia y medidas de tendencia central/dispersión según correspondía. Las características clínicas fueron comparadas mediante pruebas paramétricas (prueba de Chi cuadrado, ANOVA) y no paramétricas (Mann-Whitney) según el caso. Todos los análisis se realizaron con un nivel de confianza del 95 % usando STATA 12.0.

Resultados

Durante el periodo de estudio se indicó la infiltración de la ASI a 52 pacientes, 47 cumplieron los criterios de inclusión y aceptaron participar del estudio. Tras la realización del muestreo se incluyeron en el estudio 28 pacientes, sin embargo a lo largo del seguimiento no pudieron completar el estudio 2 pacientes, por lo que el análisis final se realizó en 26 pacientes (47 procedimientos).

De la población incluida, el 64 % fueron del sexo femenino. El intervalo de edades estuvo ente 37 y 85 años, con una media de 59,24 ± 13,2 años.

Tras haber ubicado la aguja en la ASI mediante guía ecográfica según protocolo habitual y la administración del contraste yodado, se observó por fluoroscopia que el 56 % canalizó el 1/3 medio de la articulación y el 22 % tanto el 1/3 superior como el 1/3 inferior. Al analizar la distribución del contraste, el 94 % de los abordajes ecoguiados se encontraban dentro del objetivo terapéutico (Figura 3). En 13 procedimientos (27,66 %) la distribución del contraste fue en la totalidad de la articulación y en 34 (72,34 %) la distribución fue parcial. Consideramos como válidas tanto las intrarticulares como las periarticulares, pues muchos estudios han demostrado que las terminaciones nerviosas y los nociceptores se localizan no solo a nivel intrarticular sino en la cápsula periarticular y en el tejido ligamentoso posterior, estableciéndose como una fuente importante de dolor sacroilíaco (14,15).

Un hallazgo adicional e interesante fue que en 7 procedimientos (14,9 %), la inyección del contraste mostró la canalización de vasos articulares/periarticulares no deseada a pesar de la aspiración previa negativa y los cambios de posición final de la aguja para evitar este evento.

No hubo diferencias significativas en las variables clínicas (edad, sexo, índice de masa corporal o patología lumbar) que predijesen una inadecuada canalización de la articulación sacroilíaca con guía ecográfica.

Discusión

La disfunción de la articulación sacroilíaca es una de las causas más frecuentes de dolor lumbar (16), por lo que la demostración de que los procedimientos ecoguiados a este nivel son efectivos para alcanzar el objetivo terapéutico confirman la utilidad de estas técnicas y reafirman las ventajas en su uso como la portabilidad, el menor coste de los equipos y la ausencia de exposición a radiación ionizante.

En nuestro trabajo hemos contrastado la capacidad de la técnica ecoguiada estandarizada (8-11) para realizar la canalización de la articulación sacroilíaca. Observando que en el 94 % de los casos se logró una canalización efectiva. Autores como Chang (12) o Soneji (13) demostraron resultados similares en cuanto a porcentajes de precisión y efectividad. Un estudio más reciente realizado por De Luigi y cols. obtuvieron también resultados similares, donde la colocación de la aguja con guía ecográfica en la ASI se confirmó con éxito en el 96 % (48/50) de los pacientes mediante artrograma fluoroscópico (17).

Otros estudios han obtenido porcentajes algo menores pero bastante significativos. Como un estudio realizado por Jee y cols., que observó que la precisión para canalizar correctamente la ASI por ecografía fue del 87,3 %, comparado con la realizada por guía fluoroscópica que fue del 98,2 % (18). Un estudio realizado en cadáveres por Perry y cols., obtuvo resultados similares donde la ecografía permitía la correcta inyección intrarticular en el 88,2 % de las articulaciones (19). Otro estudio en cadáveres demostró una tasa de efectividad algo menor, en torno al 80 % tras la infiltración ecoguiada de sacroilíacas (20). Finalmente, un estudio publicado en el 2021 y realizado en 34 pacientes demostró que la infiltración ecoguiada de sacroilíacas confirmada por fluoroscopia lograba alcanzar el espacio intrarticular en el 84,6 % de los casos y periarticular el 15,4 % de los casos, determinando que esta técnica presenta una alta tasa de éxito, logrando una reducción del EVA del 7,21 al 1,92 (21).

En cuanto a la canalización vascular no deseada, en nuestro estudio encontramos un porcentaje del 14,9 %. Cabe anotar que en casi todas las ocasiones en la que el medio de contraste se distribuyó intravascular, no se obtuvo retorno vascular a la aspiración negativa y que coincidió con una resistencia mucho menor a la inyección de la que nos encontramos cuando el contraste dibuja la articulación. Esto nos sugiere que además de la habitual aspiración que se realiza previo a la inyección de la medicación, debemos estar muy atentos a la resistencia que se encuentre al realizar la infiltración, pues ni siquiera el uso del doppler podría garantizar que la inyección sea extravascular. Al realizar una revisión bibliográfica al respecto, este dato solo ha sido recogido en otro estudio realizado por Luigi y cols., que obtuvo una canalización vascular no deseada solo en un paciente (2 %) (17).

Por todo ello, podemos concluir que la infiltración ecoguiada de la ASI es una alternativa altamente eficiente a la tradicional infiltración guiada con fluoroscopia, con una tasa de efectividad muy alta, con las ventajas de ser más versátil, económica y de exponer a menor riesgo de radiación ionizante a pacientes y personal sanitario. Asimismo, hay que tener en cuenta la frecuencia de la canalización vascular no desea, para tomar medidas a cuanto a la técnica y la medicación, como la aspiración negativa previa, la atención sobre la presión ejercida a la hora de la inyección, el uso del doppler y la aplicación de betametasona en lugar de triancinolona, al ser la primera menos particulada y de menor peso molecular.

Limitaciones

Al ser un trabajo con una baja N, y aunque la precisión del procedimiento ecoguiado encontrada en nuestro estudio es del 94 % y se correlaciona con lo encontrado en estudios con N mayores, sería deseable la realización de estudios con una mayor población para dar mayor fuerza a los resultados.

Consideraciones éticas

La investigación cumplió con la normativa vigente en investigación bioética. El protocolo fue enviado, valorado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital. Todos los pacientes incluidos fueron informados del estudio y se obtuvo el consentimiento para su participación. No se realizó ninguna intervención ajena al procedimiento terapéutico para el cual fue programado.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP, Swicegood JR, Colson JD, Manchikanti L. Sacroiliac joint interventions: a systematic review. Pain Physician. 2007;10(1):165-84. DOI: 10.36076/ppj.2007/10/165.

2. Waldman S. Sacroiliac Joint Injection. Atlas of Interventional Pain Management, Chapter 119. Elsevier; 2023. p. 647-55.

3. Luukkainen RK, Wennerstrand PV, Kautiainen HH, Sanila MT, Asikainen EL. Efficacy of periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in non-spondylarthropathic patients with chronic low back pain in the region of the sacroiliac joint. Clin Exp Rheumatol. 2002;20(1):52-4.

4. Borowsky CD, Fagen G. Sources of sacroiliac region pain: insights gained from a study comparing standard intra-articular injection with a technique combining intra- and peri-articular injection. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(11):2048-56. DOI: 10.1016/j.apmr.2008.06.006.

5. Dreyfuss MD. Practice guidelines and protocols for sacroiliac joint blocks. In: International Spine Intervention Society, ed. ISIS 9th Annual Scientific Meeting. San Francisco, CA: ISIS; 2001. p. 35-49.

6. Kennedy DJ, Engel A, Kreiner DS, Nampiaparampil D, Duszynski B, MacVicar J. Fluoroscopically Guided Diagnostic and Therapeutic Intra-Articular Sacroiliac Joint Injections: A Systematic Review. Pain Med. 2015;16(8):1500-18. DOI: 10.1111/pme.12833.

7. Vanelderen P, Szadek K, Cohen SP, De Witte J, Lataster A, Patijn J, Mekhail N, van Kleef M, Van Zundert J. 13. Sacroiliac joint pain. Pain Pract. 2010;10(5):470-8. DOI: 10.1111/j.1533-2500.2010.00394.x.

8. Migliore A, Bizzi E, Massafra U, Vacca F, Martin-Martin LS, Granata M et al. A new technical contribution for ultrasound-guided injections of sacro-iliac joints. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14(5):465-9.

9. Moore AE, Jeffery R, Gray A, Stringer MD. An anatomical ultrasound study of the long posterior sacro-iliac ligament. Clin Anat. 2010;23(8):971-7. DOI: 10.1002/ca.21039.

10. Le Goff B, Berthelot JM, Maugars Y. Ultrasound assessment of the posterior sacroiliac ligaments. Clin Exp Rheumatol. 2011;29(6):1014-7.

11. Hurdle MF. Ultrasound-Guided Spinal Procedures for Pain: A Review. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016;27(3):673-86. DOI: 10.1016/j.pmr.2016.04.011.

12. Chang WH, Lew HL, Chen CP. Ultrasound-guided sacroiliac joint injection technique. Am J Phys Med Rehabil. 2013;92(3):278-9. DOI: 10.1097/PHM.0b013e318278d108.

13. Soneji N, Bhatia A, Seib R, Tumber P, Dissanayake M, Peng PW. Comparison of Fluoroscopy and Ultrasound Guidance for Sacroiliac Joint Injection in Patients with Chronic Low Back Pain. Pain Pract. 2016;16(5):537-44. DOI: 10.1111/papr.12304.

14. Bowen V, Cassidy JD. Macroscopic and microscopic anatomy of the sacroiliac joint from embryonic life until the eighth decade. Spine (Phila Pa 1976). 1981;6(6):620-8. DOI: 10.1097/00007632-198111000-00015.

15. Sakamoto N, Yamashita T, Takebayashi T, Sekine M, Ishii S. An electrophysiologic study of mechanoreceptors in the sacroiliac joint and adjacent tissues. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(20):E468-71. DOI: 10.1097/00007632-200110150-00008.

16. Irwin RW, Watson T, Minick RP, Ambrosius WT. Age, body mass index, and gender differences in sacroiliac joint pathology. Am J Phys Med Rehabil. 2007;86(1):37-44. DOI: 10.1097/PHM.0b013e31802b8554.

17. De Luigi AJ, Saini V, Mathur R, Saini A, Yokel N. Assessing the Accuracy of Ultrasound-Guided Needle Placement in Sacroiliac Joint Injections. Am J Phys Med Rehabil. 2019;98(8):666-70. DOI: 10.1097/PHM.0000000000001167.

18. Jee H, Lee JH, Park KD, Ahn J, Park Y. Ultrasound-guided versus fluoroscopy-guided sacroiliac joint intra-articular injections in the noninflammatory sacroiliac joint dysfunction: a prospective, randomized, single-blinded study. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(2):330-7. DOI: 10.1016/j.apmr.2013.09.021.

19. Perry JM, Colberg RE, Dault SL, Beason DP, Tresgallo RA 3rd. A Cadaveric Study Assessing the Accuracy of Ultrasound-Guided Sacroiliac Joint Injections. PM R. 2016;8(12):1168-72. DOI: 10.1016/j.pmrj.2016.05.002.

20. Stelzer W, Stelzer D, Stelzer E, Sammer A, Aichner E, Braune M, et al. Success Rate of Intra-articular Sacroiliac Joint Injection: Fluoroscopy vs Ultrasound Guidance-A Cadaveric Study. Pain Med. 2019;20(10):1890-7. DOI: 10.1093/pm/pnz059.

21. Fouad AZ, Ayad AE, Tawfik KAW, Mohamed EA, Mansour MA. The Success Rate of Ultrasound-Guided Sacroiliac Joint Steroid Injections in Sacroiliitis: Are We Getting Better? Pain Pract. 2021;21(4):404-10. DOI: 10.1111/papr.12967.