Introducción

Aproximadamente el 15 % de la población mundial adulta se ve afectada por dolor articular y discapacidad resultante de la osteoartritis (OA). Siendo aproximadamente el 1 % del tobillo (1) con una incidencia estimada de 30 casos por 100.000 habitantes, y corresponde a entre el 2 y el 4 % de todos los pacientes con OA general (2). En Inglaterra, se estima que la prevalencia de pacientes con dolor crónico de tobillo es de 47,7 por cada 100.000 habitantes (3).

La OA primaria de tobillo no es la etiología más común, siendo solo del 7 al 9 % de los casos OA idiopática y el 13 % secundaria a otras causas (artritis reumatoide, hemocromatosis, hemofilia u osteonecrosis). Por tanto, la principal etiología, que representa el 75-80 % de todos los casos, es un evento traumático (OA postraumática del tobillo), siendo las fracturas en la región del tobillo (maléolo, tibia distal, astrágalo, etc.) las responsables del 62 % de los casos, y el 16 % restante debido a la inestabilidad ligamentosa crónica, particularmente las que afectan al ligamento colateral lateral del tobillo (2,3).

La OA del tobillo es una causa de discapacidad importante y tiene un impacto similar en la calidad de vida que la artritis de cadera (4).

Las opciones de tratamiento para la OA de tobillo implican medidas conservadoras o cirugía. El manejo conservador estándar del dolor crónico de tobillo incluye: medicamentos antinflamatorios, infiltraciones intrarticulares con corticosteroides, fisioterapia e inmovilización. El manejo quirúrgico va desde la cirugía artroscópica o de reparación local abierta, pasando por el reemplazo protésico de la articulación hasta la artrodesis, aunque los resultados a largo plazo de la cirugía de reemplazo articular todavía son inciertos, a pesar de la introducción de implantes de tercera generación.

Para casos de OA en etapas tempranas, Mentzel abogó por la denervación de la región del tobillo basándose en sus propios estudios anatómicos. Y en cuanto a la cirugía abierta de denervación articular del tobillo, Casagrande, Nyakas y Garrel fueron de los primeros en proponerla, utilizando diferentes técnicas quirúrgicas. Dellon ha demostrado recientemente que la cirugía de denervación articular de tobillo logró excelentes resultados en el 90 % de los casos, pero como procedimiento quirúrgico abierto, requiere reposo y presenta complicaciones (5-9).

La crioanalgesia, el uso de temperaturas frías para tratar el dolor, tiene orígenes que se remontan a miles de años. Los antiguos egipcios e Hipócrates reconocieron los beneficios analgésicos y antinflamatorios del frío. “Crioablación” se refiere a la destrucción de tejidos mediante congelación, y cuando esta técnica se utiliza para destruir un nervio para aliviar el dolor, se conoce como “crioneurólisis” o “crioneuroablación”. La aplicación de temperaturas frías sobre los nervios bloquea la conducción axonal similar al efecto de los anestésicos locales. El alivio del dolor a largo plazo causado por el congelamiento de los nervios se produce porque los cristales de hielo crean daño vascular en el vaso nervioso, generando edema endoneural severo. La crioanalgesia altera la estructura nerviosa y crea una degeneración walleriana, pero deja intactas la vaina de mielina y el endoneuro (10,11).

Este método ha demostrado ser superior a otras técnicas de destrucción de nervios periféricos, como las que utilizan alcohol o fenol, porque no produce neuritis o neuroma (12).

La crioneurólisis es una técnica que tiene décadas de antigüedad y que ofrece el potencial de una analgesia de duración prolongada. Con el advenimiento de la ecografía se ha permitido a los anestesiólogos, ya expertos en procedimientos percutáneos guiados por ultrasonido, utilizar la crioneurólisis para un mejor control del dolor crónico (13).

La inervación de tobillo resulta ser compleja y segmentaria. Rüdinger, en 1857, describió e ilustró en su tesis doctoral la inervación antero-lateral del tobillo, considerando dos nervios: nervio peroneo profundo y nervio sural (14); el nervio peroneo superficial no fue considerado debido a que proporciona inervación distal en articulaciones del pie. Habitualmente se han considerado 5 nervios que inervan el tobillo y el pie: nervio peroneo profundo, nervio peroneo superficial, nervio sural, nervio tibial posterior y nervio safeno; sin embargo, el aspecto lateral del tobillo se inerva por el nervio peroneo profundo y el nervio sural, y el aspecto medial del tobillo por el nervio safeno y el nervio tibial en menor proporción. Para una denervación de tobillo deben considerarse tres nervios según Mentzel: nervio safeno, nervio peroneo profundo y nervio sural (5).

Las descripciones realizadas sobre la denervación de tobillo se han descrito únicamente para técnicas quirúrgicas abiertas, y solo se ha descrito un caso de crioablación de nervio safeno en un paciente con atrapamiento (5,10). A continuación presentamos un caso de denervación de tobillo mediante un abordaje percutáneo guiado por ecografía y con equipo de cirugía Metrum cryoplex©.

Presentación del caso

Se trata de mujer de 83 años, de la que previamente se obtuvo el consentimiento informado firmado por la paciente y un testigo para procedimiento intervencionista y administración de anestesia. Asimismo se solicitó consentimiento de fotografías con fines de publicación. Niega antecedentes de enfermedades crónico-degenerativas; antecedente de colecistectomía. Niega tabaquismo y alcoholismo. Inició cuadro clínico de dolor en articulación tibio talar y subtalar lateral y medial de 6 meses de evolución, de carácter nociceptivo, persistente, que empeoraba con la marcha, con limitación de los movimientos de flexo-extensión, mejoría en reposo, NRS (escala numérica de dolor) inicial 9/10, sin mejoría clínica con AINE y fisioterapia. A la exploración física se observó aumento de volumen, así como limitación y dolor de la flexo-extensión pasiva. La radiografía AP y lateral de tobillo se observó disminución de la apertura articular compatible con un Kellgren Laurence de 4/4. La evaluación funcional AOFAS (Ankle-Hindfoot Score) inicial fue de 33 puntos de 100 máximos. Se diagnosticó artrosis tibiotalar de tobillo derecho. Se programó para denervación de tobillo derecho por crioablación. A continuación se describe la técnica.

Técnica

Bajo monitoreo no invasivo, en posición supina, bajo anestesia local y técnica estéril, se hizo crioneurólisis guiado por ecografía, con generador de criocirugía Metrum Cryoplex©. Cryo-probe 1,8 mm, punta de 5 mm. Guiado por ultrasonido sonosite PX, transductor lineal 12 MHz. Funda de ultrasonido marca EVA©, introductor 14 G. Para este caso se consideraron 3 nervios en la denervación: nervio peroneo profundo, nervio sural y nervio safeno. No se consideraron los demás nervios debido a que la afección es más proximal (articulación tibiotalar).

— Nervio peroneo profundo: con transductor lineal 12 MHz en posición transversa entre la línea intermaleolar se identifica arteria peronea, medial a esta, el nervio peroneo profundo. Previa infiltración de la piel con lidocaína al 1 % se puncionó de lateral a medial, inferior a la arteria, con introductor de 14 G, y a través de este, la sonda de crioneurólisis. Se obtuvo estímulo motor, sin respuesta, por lo que se realizaron 2 ciclos de ablación de 2 minutos, -88 °C, con tiempo de defrost de 30 segundos entre cada ciclo (Figuras 1 y 2).

— Nervio safeno: bajo guía ecográfica, según la Figura 3, con transductor lineal 12 MHz, se identificó vena safena 5 a 10 cm distal a la línea inter-maleolar. Previa infiltración de la piel con lidocaína al 1 %, se puncionó con introductor de 14 G, medial a la vena. Se realizaron 2 ciclos de ablación de 2 minutos, -88 °C, con tiempo de defrost de 30 segundos entre cada ciclo.

— Nervio sural: con transductor lineal 12 MHz entre el maléolo externo y el tendón de Aquiles, se identifica la vena sural, medial a esta, el nervio sural según se observa la Figura 4. Previa infiltración de la piel con lidocaína al 1 % se puncionó fuera de plano de caudal a cefálico y se realizaron 2 ciclos de congelación de 2 minutos por ciclo con tiempo de defrost de 30 segundos entre cada ciclo. Temperatura de crioablación -88 °C.

Posterior al procedimiento se evaluó el dolor y la fuerza del pie derecho en sala de recuperación refiriendo NRS 0/10, sin complicaciones o efectos adversos. No hubo déficit motor o alteraciones en la propiocepción. Se egresa una hora posterior al procedimiento. Seguimiento a 1 semana, 1 mes y 3 meses.

Al mes se observa una disminución significativa del dolor NRS 1/10, con mejoría de la marcha y tolerancia a la misma. Se observa a los 3 meses AOFAS ankle-Hindfoot score 81 puntos. Esta paciente inició con 33 puntos, lo que se traduce como una mejoría significativa del dolor, calidad de vida y función, con requerimientos mínimos analgésicos.

Discusión

La OA del tobillo es una causa de discapacidad importante, con un impacto significativo en la calidad de vida. La articulación ofrece un reto al clínico debido a su complejidad, tanto estructural como de inervación. Dentro de las opciones terapéuticas de manejo del dolor se encuentra la denervación quirúrgica abierta, la cual, aunque ha reportado buenos resultados, requiere reposo y presenta complicaciones. Otra de las opciones terapéuticas es la prótesis de tobillo, con resultados inciertos.

La denervación de tobillo fue descrita del 1857 por Rüdinger (14) como denervación quirúrgica. Se la consideraba una técnica eficaz, sin embargo, la sección quirúrgica del nervio conlleva a la formación de neuromas o dolor por la sección del mismo, por ello no se ha popularizado. La medicina intervencionista del dolor ha dado grandes saltos con el advenimiento de las técnicas de imagen, ultrasonido y fluoroscopia, para guiar los procedimientos y garantizar la precisión de los mismos, especialmente en articulaciones mayores, como rodilla y cadera, que tienen objetivos nerviosos claros para realizar la denervación (15). A pesar de que la descripción de la inervación de tobillo tiene más de 100 años, no se cuenta con trabajos actuales donde se utilicen las tecnologías recientes para llevar a la interrupción de la nocicepción.

Actualmente se dispone de 3 técnicas para realizar una denervación articular: a) termocoagulación por radiofrecuencia (16), ampliamente usada en columna, neurólisis química (fenol o alcohol) y cuyas aplicaciones, además del dolor en cáncer, es que se aplica recientemente en dolor crónico articular (17); b) la denervación quirúrgica o mecánica, que consiste en la disección de los tejidos por planos hasta lograr una sección de las vías neuronales (5) y c) la criodenervación (10). Las tres técnicas, salvo la quirúrgica, puede realizarse de forma percutánea. Con el avance del ultrasonido en la medicina intervencionista del dolor y la mejora de resolución es posible identificar los nervios y bloquearlos en tiempo real.

Es importante mencionar que, aunque existen 3 técnicas para realizar una denervación exitosa de una articulación mayor (5,10,16,17), no se dispone de estudios o publicaciones de termocoagulación por radiofrecuencia, neurotomía química o criodenervación en patología de tobillo, por ello no es posible comparar esta técnica con ninguna anterior, lo que la constituye como el primer reporte a nivel mundial sobre la denervación percutánea de articulación tibio-talar. Este caso, además de ser el primero en reportar una denervación de tobillo exitosa mediante la guía ecográfica, es el primero por criodenervación.

Con respecto de la articulación del tobillo, existe el miedo de lesiones motoras en el pie si se denervan algunas ramas. Se sabe, por ejemplo, que la inervación por lo general es nociceptiva y propioceptiva. En el tobillo la propiocepción es de suma importancia; cuando caminamos, la kinestesia puede detectar potenciales cambios en la posición del pie y ajustar las vías motoras. Además, una de las reglas anatómicas de la inervación articular es que los nervios suelen ser sensitivos cuando están sobre o cerca de las cápsulas articulares. Por ello resulta factible realizar una denervación a -88 °C sin causar deterioro motor (18). El caso descrito en este documento reporta una criodenervacion de 3 nervios, safeno, proximal a la articulación tibio-talar, peroneo profundo y sural, todos estos con dos ciclos de -88 °C, y tiempo de descongelamiento de 30 segundos entre cada ciclo. Se observó una reducción significativa del dolor inmediato al procedimiento que se mantuvo a los 3 meses, con mejora de la marcha y calidad de vida, sin observar deterioro motor.

Algo que llama mucho la atención en este caso es que se recuperaron algunos puntos en la kinestesia, esto debido a que la crioneurólisis causa una degeneración walleriana pero deja intacto el endoneuro, permitiendo así la regeneración del axón y posiblemente los propioceptores (18). Esto significa que la denervación articular de tobillo es factible y reproducible, especialmente con resultados prometedores. En la experiencia anecdótica del autor, se ha realizado radiofrecuencia pulsada de la articulación con buenos resultados, sin embargo, las técnicas ablativas siguen siendo el gold estándar en dolor articular degenerativo, pero no de tobillo, de la que no existe información.

El mecanismo de acción de crioneurólisis consiste en la aplicación directa de temperaturas frías para realizar la ablación de un nervio, resultando en una lesión neuronal reversible de los nervios periféricos, el efecto de la crioablación y el grado de lesión tisular depende de la temperatura aplicada. Por ejemplo, +10 °C a -20 °C causa poco daño neuronal, la degeneración reversible del axón, llamada degeneración Walleriana, ocurre a temperaturas de -20 °C a -100 °C (19). Es importante notar que la denegación ocurre únicamente con el axón y la vaina de mielina sin afectar en endoneuro. La degeneración walleriana ocurre distal al punto de enfriamiento. Generalmente, la regeneración axonal ocurre a 1-2 mm/día. La regeneración del axón dentro del perineuro eventualmente restaura la nocicepción y la propiocepción, por ello repetir la criodenervación en el mismo sitio es factible debido a que el nervio siempre se encontrará en el mismo sitio. Tras la lesión con frío a nivel celular ocurre lo siguiente: el axón comienza un proceso de degeneración en el sitio de la lesión y progresa distalmente. Morfológicamente, este proceso se caracteriza por una apariencia vacuolar, seguida de desintegración granular de los axones en el sitio de exposición y distal al sitio de exposición (20). Al mismo tiempo, la vaina de mielina sufre una fase de degeneración, y los macrófagos y las células de Schwann funcionan para limpiar los desechos celulares. La regeneración del axón sigue con las células de Schwann sometidas a una fase de proliferación y diferenciación para reformar el andamio para el axón (20).

La inervación del tobillo se describió hace más de 100 años por Rüdinger en 1857 (14), Mentzel (1999) y, recientemente, Richard-Tobias Moeller en 2023 (21) sentó y reafirmó las bases de la denervación quirúrgica del tobillo. Se establecieron los nervios target para denervación, nervio tibial, safeno, peroné profundo, superficial y sural, todos ellos participan en la inervación sensitiva de la articulación subtalar y tibio-talar, tal cual se observa en la Figura 5. El nervio safeno sigue un trayecto constante ventral, dorsal o reticular con respecto de la vena safena, siendo constante su ubicación a 5 o 10 cm distal a la línea intermaleolar, confiere inervación sensitiva del dorso del pie y emite ramas articulares a la articulación tibiotalar. El nervio peroneo superficial se bloquea proximal a la línea intermaleolar en el tercio inferior de la pierna entre los músculos extensor común de los dedos y los músculos peroné corto y largo, comúnmente en un plano interfascial, particular en la inervación cutánea proximal y distal del pie, y emite ramas articulares distales. El nervio sural discurre posterior al maléolo externo entre el tendón de Aquiles y el maléalo externo confiere la inervación sensitiva de la porción lateral del tobillo y emite ramas articulares para la región subtalar. El nervio peroneo profundo tiene un especial protagonismo en la inervación de la articulación tibiotalar y normalmente se ubica entre el tendón tibial anterior y el extensor halllucis longus, medial a la arterial peronea. Una de las razones por las que se teme la denervación de tobillo es la teórica aparición de la artropatía de Charcot; sin embargo, esta no se ha evidenciado con las denervaciones quirúrgicas. Además, siendo la criodenervación una técnica regenerativa, la probabilidad es aún menor. En este particular caso se decidió por los nervios mencionados previamente y excluimos al nervio tibial debido a la potencial alteración de la propiocepción de la planta del pie y el nervio peroneo superficial fue excluido debido a la participación distal de la inervación; con la ablación de los nervios safeno, sural y peroneo profundo, se observó una reducción de más del 90 % del dolor y mejoría de la función.

Esta publicación tiene importantes limitaciones; al ser un reporte de caso no se pueden generalizar los resultados, sin embargo se abre la puerta a más investigaciones sobre este campo, basadas en estos resultados. Pretendemos, en un futuro cercano, realizar estudios prospectivos que comparen con otras técnicas intervencionistas.

Conclusión

La crioneurólisis (destrucción de un nervio mediante temperaturas inferiores a los -20 °C) es un método terapéutico basado en la interrupción temporal de las funciones neuronales y motrices de algunas partes del sistema nervioso, utilizando frío extremo. La crioablación articular tibio-talar no daña permanentemente las estructuras nerviosas, por lo que los tejidos nerviosos pueden regenerarse lentamente sin riesgo de neuritis postprocedimiento. El procedimiento es seguro, relativamente indoloro y mínimamente invasivo, recomendado especialmente cuando los medios conservadores demostraron ser ineficaces. Actualmente, con el auge de la guía ecográfica, se permite visualizar el objetivo con mayor precisión, fundamental para el éxito, con un menor riesgo de complicaciones inmediatas y a largo plazo.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.

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