Introducción y antecedentes

El hombro doloroso es una afección frecuente; constituye la tercera causa más común de dolor musculoesquelético, con una prevalencia que oscila entre el 7 % y el 30 % de la población general (1). El dolor, la rigidez o la debilidad limitan los movimientos del hombro y, en consecuencia, afecta a las actividades de la vida diaria. Es importante tener en mente las afecciones más comunes que causan dolor y las opciones de tratamiento en el arsenal terapéutico.

En revisiones sistemáticas realizadas en atención primaria, se han identificado cuatro causas principales de dolor de hombro: los trastornos del manguito rotador, responsables de hasta el 75 % de los casos; los trastornos gleno-humerales; la enfermedad de la articulación acromioclavicular y los trastornos referidos desde el cuello (2). A continuación, se detallan algunas de estas causas:

— La capsulitis adhesiva es la segunda causa más común de dolor en el hombro. Este trastorno provoca dolor en la región anterolateral y se caracteriza por una disminución progresiva de la movilidad pasiva, especialmente en la rotación externa, llegando a ser incapacitante. Los cambios fisiopatológicos incluyen la formación de bandas fibrosas rígidas en el ligamento coraco-humeral, alteraciones en el tendón del bíceps y acortamiento del tendón del músculo subescapular, lo que restringe la contracción de los músculos redondo menor e infraespinoso. El dolor suele intensificarse por la noche y se asocia con atrofia muscular. Afecta principalmente a mujeres entre 40 y 70 años, con una prevalencia del 2 al 5 % (3). Entre los factores de riesgo destacan la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, el tabaquismo y la inmovilización prolongada.

— Otra causa importante es la enfermedad degenerativa del hombro, que implica un deterioro gradual y progresivo del cartílago articular y otros tejidos, especialmente la cápsula articular. Este desgaste provoca fricción, pérdida de la superficie articular y dolor. Conocida como artrosis de hombro, puede ser primaria (más común en mayores de 60 años) o secundaria (asociada a cirugías, traumatismos, inflamación o inestabilidad) (4).

La patología del hombro refleja un espectro de enfermedades que afectan a sus múltiples estructuras. Para un tratamiento intervencionista preciso, es esencial comprender su inervación. El nervio supraescapular, originado en las raíces C5 y C6 del plexo braquial, inerva la cápsula articular a través de tres ramas principales: subacromial medial, subacromial lateral y glenohumeral posterior (5,6). El nervio axilar, también derivado de C5 y C6, se divide en una rama anterior y posterior, esta última acompañando a la arteria circunfleja humeral posterior (7). El nervio pectoral lateral inerva el músculo pectoral mayor, la articulación acromio-clavicular y el ligamento coraco-humeral, mientras que los nervios subescapular superior e inferior proporcionan inervación motora al músculo subescapular (Figuras 1 a 4) (8,9).

Si bien como en muchas patologías musculoesqueléticas, la base del tratamiento es la fisioterapia y el ejercicio, en esta patología no es la excepción; la cronicidad puede llegar hasta un 40 % posterior a 6 meses, por lo que se recurre a múltiples tratamientos, como son las inyecciones de corticosteroides, AINE, terapias regenerativas, bloqueos nerviosos, terapias ablativas, así como de estimulación y cirugía; esto refleja que cada uno puede no ser suficiente para controlar el dolor y se requiere de manejo adicional para lograr un tratamiento efectivo del dolor (10).

La radiofrecuencia pulsada del nervio supraescapular destaca entre las opciones intervencionistas debido a su perfil de seguridad y múltiples investigaciones que demuestran su uso, realizada bajo fluoroscopia o ultrasonido, con parámetros recomendados de 120 a 360 segundos, temperatura máxima de 42 °C, frecuencia de 2 Hz y voltaje de 45 V. Sin embargo, existe evidencia del fracaso de las técnicas neuromoduladoras en patología degenerativa, donde el estándar son las técnicas ablativas (11). Otra alternativa prometedora es la denervación de la cápsula articular mediante crioterapia, que utiliza temperaturas extremadamente bajas (-88 °C) para generar analgesia duradera sin daño neuronal permanente (12,13).

Las ventajas de realizar esta terapia son que a nivel neuronal se puede reducir la plasticidad del sistema nerviosos central y producir una analgesia más duradera, aunque no se produce un bloqueo permanente de la conducción nerviosa ya que no existe un daño neuronal permanente; el epineuro y el perineuro se mantienen intactos permitiendo de esta manera la regeneración neuronal (14). Por lo tanto, es la única terapia en la actualidad que se considera ablativa regenerativa.

Previamente se dijo que la inervación del hombro proviene del nervio supraescapular, nervio axilar, nervio pectoral lateral, así como el nervio subescapular superior e inferior. Sin embargo, la disposición de la inervación de la cápsula articular es un tanto diferente y es necesario conocerla, ya que a diferencia de las técnicas tradicionales, en la actualidad el target de denervación son las ramas sensitivas de la cápsula articular. Estudios anatómicos dictados por Gardner, Aszmann, Ebraheim, Tran, Eckmann, entre otros, han encontrado que cada nervio antes descrito cuenta con ramas sensitivas que llegan a la cápsula articular (15) y han descrito 4 zonas principales en el hombro en las que se pueden acceder para realizar una denervacion articular exitosa, ya sea por fluoroscopia o ultrasonido.

En general, la inervación del hombro suele ser compleja; sin embargo, si se hace un corte sagital justo en la glenoides, se visualizarán 4 cuadrantes: a) antero-superior: inervada por el nervio pectoral lateral y el supraescapular, b) postero-superior: inervado por el nervio supraescapular, c) antero-inferior: nervio subescapular, axilar, d) postero-inferior: nervio supraescapular y división posterior del nervio axilar (7).

La técnica para denervación se concentra en las ramas terminales de los nervios que inervan los 4 cuadrantes (16,17). No obstante, no es necesario denervarlos todos, ya que los nervios de nuestro interés son: ramas articulares del nervio supraescapular, nervio pectoral lateral y división posterior del nervio axilar, como lo comenta Laumoniere (2020) (6) en su artículo, la mayor carga de nociceptores se encuentra en estos 3 cuadrantes inervados por dichos nervios:

— Nervio supraescapular: ingresa por la escotadura supraescapular, y se divide en 2 ramas laterales: una rama medial y una rama posterior. La división posterior pasa por la escotadura espinoglenoidea y se divide en una rama medial y otra lateral la medial. Inerva el músculo infraespinoso y la lateral pasa de la fosa infraespinosa y sube en la glenoides para inervar la cápsula posterior (Figuras 1, 2 y 3).

— Nervio axilar: deriva de C5 y C6. Provee inervación al hombro mediante dos divisiones, división anterior y posterior. Para esta técnica consideramos la división posterior del nervio axilar (Figura 1, 2 y 4). El nervio axilar es una rama terminal del cordón posterior del plexo braquial antes de que el cordón se convierta en el nervio radial. A lo largo de su curso a través del músculo subescapular, el nervio axilar libera su primera rama articular, que se separa lentamente del nervio principal a medida que corre hacia la cápsula articular antero-inferior. A medida que ingresa cerca del borde inferior del músculo subescapular, se divide en sus dos ramas principales (la rama anterior y posterior); la primera suple la inervación del aspecto escapular de la cápsula antero inferior y parte del receso axilar, mientras que la rama posterior discurre a lo largo del borde inferior del músculo subescapular para finalmente inervar parte de la cápsula humeral de la articulación. La rama axilar posterior inerva el redondo menor; la cápsula articular posteroinferior, la cabeza del tríceps (Figura 1, 2 y 4).

— Nervio pectoral lateral: deriva del cordón lateral del plexo braquial justo donde la división anterior del tronco medio se une a la división anterior del tronco superior. Pasa superficial a la primera parte de la arteria y vena axilar, envía una rama comunicante al nervio pectoral medial y luego atraviesa la fascia clavipectoral para llegar a la superficie profunda de las partes clavicular y esternocostal del músculo pectoral. Justo antes de perforar la fascia clavipectoral y pasar por debajo del músculo subclavio, el nervio pectoral lateral emite una pequeña rama articular que surge en el aspecto lateral del tallo principal hacia el proceso coracoide y cruza entre los ligamentos coraco-claviculares donde libera pequeñas ramas. El nervio pectoral avanza entre los ligamentos coraco-acromial y coraco-clavicular, donde en la mayoría de los casos se divide en dos ramas: una desciende por debajo del ligamento coraco-acromial para inervar la bursa subacromial y el segundo discurre a lo largo del ligamento coraco-acromial para inervar la articulación acromio-clavicular anterior (6,7) (Figura 1 y 3).

Técnicas de ablación

— División superior del nervio supraescapular: con transductor convexo 3-5 Hz y funda estéril. Se identifica el reborde óseo correspondiente con la espina de la escápula en dirección al acromio; se identifica la fosa supraescapular y su contenido, ligamento transverso, arteria y el nervio supraescapular. En este punto, los planos de superficial a profundo corresponden a músculo trapecio, bursa subacromio sub-deltoidea, músculo supraespinoso y fosa supraescapular. Se identifica el reborde óseo de la fosa y de medial a lateral se observa cómo el borde óseo se hace más superficial. Este reborde corresponde a la glenoides; aquí las ramas nerviosas son puramente sensitivas, lejos de las ramas motoras y susceptibles a ser denervadas (Figura 5). Se coloca lidocaína 1 %, 1 ml en la piel; se coloca anestesia profunda de medial a lateral, se punciona con introductor 14 G y, a través de este, se ingresa con cryoprobe hasta contactar con la glenoides. Se realiza prueba motora para descartar la cercanía con una rama motora se realiza dos ciclos de crioablación a -88 °C, 2 minutos, con tiempo de defrost de 30 segundos.

— División inferior del nervio supraescapular, que sale de la fosa espinoglenoidea y entra en la fosa infraespinosa, se divide en la rama lateral. Esta inerva la cápsula postero-superior y para realizar la ablación se debe colocar el transductor en posición perpendicular a la piel identificando por debajo de la espina de la escápula entre la cabeza del húmero y la glenoides (Figura 6). Se infiltra con lidocaína al 1 %, 1 ml en la piel y posterior en planos profundos, se ingresa de medial a lateral sobre la glenoides con cryoprobe a través del introductor hasta contactar con periostio, sin pasar al labrum; se repite la prueba motora y se realizan 2 lesiones de 2 minutos cada una a -88 °C con tiempo de defrost de 30 segundos. En esta posición se coloca el cryoprobe en posición caudal de la glenoides, justo a la altura del redondo menor, y se realiza otro ciclo de congelamiento a -88 °C, 2 minutos con tiempo de defrost 30 segundos.

— División posterior del nervio axilar: con el transductor convexo o lineal en modo trapezoide, se coloca el transductor en la porción más caudal de la glenoides. Se ubica la fosa infraespinosa y la glenoides (la imagen hiperecogénica se vuelve más superficial). En este punto se encuentran ramas capsulares del axilar división posterior (Figuras 1, 2 y 4). Se infiltra la piel con lidocaína 1 %, se punciona con introductor 14 G, se ingresa con cryoprobe hasta contactar periostio y se realizan 2 ciclos de crioablación de 2 minutos cada uno con tiempo de defrost de 30 segundos entre cada ciclo (Figura 7).

— Nervio pectoral lateral: deriva del fascículo lateral, contiene fibras que derivan de C5, C6, C7. El sitio de bloqueo o crioablación de realiza identificando dos estructuras óseas, con transductor lineal de 10 a 12 mHz. En posición transversal y en decúbito supino, se identifica el proceso coracoides y la cabeza humeral; se desplaza el transductor hacia medial de tal forma que el proceso coracoides se coloque en la posición lateral del transductor. En este punto, y sin perder la coracoides, se realiza una rotación hacia cefálico hasta visualizar la línea hiperecogénica con sombra acústica que corresponde a la clavícula; justo en esta disposición se tiene lateral y caudal la coracoides, medial y cefálico la clavícula, se identifica el ligamento coracoideo y el paquete neurovascular, superficial al ligamento se encontrara el deltoides. El paquete neurovascular que contiene la arteria y el nervio se dispondrán entre ambas referencias óseas. Este es el target para la crioablación, tal como se observa las Figura 1, 3 y 8. Se infiltra anestésico local 1 ml. Se ingresa de lateral a medial, en plano o fuera de plano con introductor 14 G y cryoprobe, se realizan comprobaciones motoras para descartar respuesta, se realizan dos ciclos de congelación a -88 °C durante 2 minutos con 30 segundos de tiempo de defrost.

Cada zona requiere estimulación motora previa para evitar afectar la función muscular (15). Estas técnicas representan avances significativos en el manejo del dolor de hombro, ofreciendo opciones más precisas y efectivas para los pacientes.

El presente artículo pretende demostrar que el control del dolor asociado a esta técnica de criodenervación ecoguiada logra un control satisfactorio de dolor a lo largo del tiempo en pacientes con diagnóstico de capsulitis adhesiva y artrosis glenohumeral, lo que hace a esta técnica segura, con bajo índice de complicaciones. Además, al analizar la distribución de nociceptores y mecanoreceptores de la cápsula articular, nuestra teoría es que se puede denervar solo ramas articulares del nervio supraescapular, nervio pectoral lateral, división posterior del nervio axilar con una adecuada y sostenida respuesta clínica en nuestros pacientes, aunque aún faltan más estudios de cohorte prospectivos de mayor tamaño (16).

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva expedientes clínicos de 16 pacientes atendidos en el Centro Médico del Dolor en Monterrey, Nuevo León, quienes fueron sometidos a criodenervación de hombro guiada por ultrasonido entre enero de 2023 y septiembre de 2024.

Los criterios de inclusión comprendieron pacientes mayores de 18 años con un seguimiento mínimo de 6 meses posterior al procedimiento, evaluándose en el primer, tercer y sexto mes postratamiento. Se excluyeron aquellos pacientes que hubieran recibido tratamiento intervencionista previo o cuyos expedientes clínicos presentaran información incompleta. Con esto se obtuvieron al final 10 casos de pacientes que se analizaron a continuación.

Todos los participantes firmaron un consentimiento informado previo al procedimiento. La criodenervación se realizó en sala de intervencionismo bajo sedación superficial con midazolam y sufentanilo, siguiendo la técnica descrita previamente y ejecutada por un especialista entrenado con 7 años de experiencia en procedimientos intervencionistas ecoguiados. Los pacientes permanecieron en observación durante una hora en sala de recuperación. Posterior al tratamiento, se indicaron dos ciclos semanales de rehabilitación para todos los pacientes y medicación analgésica solo por razón necesaria.

Resultados

Se evaluaron un total de 10 pacientes, de los cuales el 70 % fueron del sexo femenino y el 30 % masculino. La media de edad se ubicó en 60,3 años, el IMC promedio es de 26,6, el 40 % de los pacientes padece alguna enfermedad crónico-degenerativa, ya sea HAS o DM2, el NRS inicial promedio fue de 8,5 y el tiempo de evolución fue de 15 meses. Las características demográficas de los pacientes se encuentran en la Tabla I.

El 30 % de los casos estudiados tiene un diagnóstico de artrosis glenohumeral, el 40 % capsulitis adhesiva, el 30 % más algún tipo de tendinopatía y el 10 % fue postartroplastia reversa de hombro. El 70 % de los pacientes estudiados presentaron afección del lado derecho y solo el 30 % el lado izquierdo. El 50 % de los casos recibió alguna clase de tratamiento farmacológico previo, sin presentar mejoría.

Se realizó la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de las distribuciones de las variables de dolor (medidas en la escala NRS) en diferentes momentos temporales: previo a la denervación (NRS Pre) y en los puntos de seguimiento (inmediato, 1 mes, 3 meses y 6 meses). Los resultados de la prueba de Shapiro-Wilk indican que las distribuciones de NRS Pre, NRS Post Inmediato, NRS Post 1 mes y NRS Post 6 meses no presentan desviaciones significativas de la normalidad (p > 0,05). Sin embargo, a los 3 meses NRS presentó un p-value de 0,006, lo que sugiere que esta variable no sigue una distribución normal Tabla II.

Para evaluar las diferencias en los niveles de dolor a lo largo del tiempo, se realizaron comparaciones entre NRS Pre y las mediciones en los diferentes puntos de seguimiento (NRS Post Inmediato, 1 mes NRS, 3 meses NRS y 6 meses NRS) utilizando la prueba de Wilcoxon para muestras emparejadas, dada la falta de normalidad en algunos de los datos. Los resultados de la prueba de Wilcoxon indican diferencias significativas en todas las comparaciones (p < 0,05) (Tabla II).

El análisis de Cohen’s d muestra tamaños del efecto muy grandes en todas las comparaciones (d > 0,8), lo que sugiere que las diferencias observadas entre NRS Pre y los tiempos de seguimiento (Post Inmediato, 1 mes, 3 meses y 6 meses) son sustanciales y de gran magnitud. Los tamaños del efecto alcanzan valores entre 4,02 y 5,54, lo que indica un impacto clínico significativo en la reducción del dolor desde el inicio hasta los puntos de seguimiento.

Discusión

El hombro doloroso es una afección que afecta a la calidad de vida de las personas. Este no se limita a patología degenerativa, incluye también metabólica y traumática. Actualmente existen múltiples abordajes como el conservador, que incluye fármacos y fisioterapia con resultados variables. Hace ya algunos años se demostró que la radiofrecuencia pulsada del nervio supraescapular ofrecía una opción para el manejo del dolor. Se sabe que el nervio supraescapular abarca el 70 % de la inervación del hombro, sin embargo, no estaban claros los target para realizar técnicas ablativas que, como bien se sabe, son más efectivas en el control del dolor en enfermedad degenerativa (11). Los problemas derivados de realizar técnicas ablativas son los relacionados con la denervación motora y consecuentemente con la pérdida de la fuerza en la abducción y rotación externa, por ello siempre se ha preferido la neuromodulación por radiofrecuencia pulsada debido a la seguridad en la función motora, sin embargo los resultados a largo plazo son inciertos.

La descripción anatómica de la cápsula articular no es algo nuevo. Desde 1996, Aszmann (17) hizo una descripción en 25 cadáveres usando una magnificación de 3,5 x. Los resultados de su descripción anatómica cadavérica siguen vigentes hasta el día de hoy. Aunque el enfoque ha sido quirúrgico, desde entonces se ha realizado más investigación médica traslacional para estudiar las divisiones sensitivas de la cápsula articular y que sea susceptiva de denervar sin pérdida motora. La medicina intervencionista del dolor ha dado grandes saltos con el advenimiento de las técnicas de imagen como ultrasonido y fluoroscopia para guiar los procedimientos y garantizar la precisión de estos. En hombro se tienen targets claros ahora, sin embargo, aún se carece de evidencia que estudie la denervación de la cápsula de hombro y menos aún realizada con las nuevas tecnologías que permiten la interrupción de la nocicepción.

Actualmente se disponen de 4 técnicas para realizar la denervación articular:

— Termocoagulación por radiofrecuencia (18), ampliamente usada en columna.

— Neurólisis química (fenol o alcohol), cuyas aplicaciones, además del dolor en cáncer, se aplica recientemente en dolor crónico articular (19).

— Denervación quirúrgica o mecánica, que consiste en la disección de los tejidos por planos hasta lograr una sección de las vías neuronales (20).

— Finalmente la criodenervación (13).

Las técnicas, salvo la quirúrgica, puede realizarse de forma percutánea. Con el avance del ultrasonido en la medicina intervencionista del dolor y la mejora de resolución es posible identificar los nervios y bloquearlos en tiempo real.

El mecanismo de acción de crioneurólisis: consiste en la aplicación directa de temperaturas frías para realizar una ablación de un nervio, resultando en una lesión neuronal reversible de los nervios periféricos. El efecto de la crioablación y el grado de lesión tisular dependen de la temperatura aplicada; por ejemplo +10 °C a -20 °C causa poco daño neuronal. La degeneración reversible del axón, llamada degeneración Walleriana, ocurre a temperaturas de -20 °C a – 100 °C (21). Es importante notar que la denervación ocurre únicamente con el axón y la vaina de mielina sin afectar en endoneuro. La degeneración Walleriana ocurre distal al punto de enfriamiento. Generalmente la regeneración axonal ocurre a 1- 2 mm/día (13). La regeneración del axón dentro del perineuro eventualmente restaura la nocicepción y la propiocepción, por ello repetir la criodenervación en el mismo sitio es factible debido a que el nervio siempre se encontrará en el mismo sitio. Tras la lesión con frío a nivel celular ocurre lo siguiente: el axón comienza un proceso de degeneración en el sitio de la lesión y progresa distalmente. Morfológicamente, este proceso se caracteriza por una apariencia vacuolar, seguida de desintegración granular de los axones en el sitio de exposición y distal al sitio de exposición. Al mismo tiempo, la vaina de mielina sufre una fase de degeneración, y los macrófagos y las células de Schwann funcionan para limpiar los desechos celulares. La regeneración del axón sigue con las células de Schwann sometidas a una fase de proliferación y diferenciación para reformar el andamio para el axón (22).

El dolor de hombro es una afección prevalente que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes, limitando su movilidad y funcionalidad. Los resultados obtenidos en este estudio demuestran que la criodenervación guiada por ultrasonido es una intervención efectiva para reducir el dolor en pacientes con patologías crónicas de hombro, lo que coincide con hallazgos reportados en la literatura científica.

En primer lugar, la reducción significativa del dolor observada en todos los puntos de seguimiento (inmediato, 1 mes, 3 meses y 6 meses) respalda la eficacia de la criodenervación como tratamiento intervencionista. Estos resultados son consistentes con estudios previos que han reportado mejorías clínicas sustanciales tras la aplicación de técnicas ablativas, como la crioterapia y la radiofrecuencia pulsada, en el manejo del dolor de hombro. Por ejemplo, estudios como los de Gofeld y cols. (23), en 2023, han demostrado que la denervación de los nervios supraescapular y axilar puede proporcionar alivio del dolor a largo plazo en pacientes con capsulitis adhesiva y artrosis de hombro.

Además, los tamaños del efecto calculados mediante Cohen’s d (entre 4,02 y 5,54) indican que las diferencias en los niveles de dolor, antes y después del tratamiento, son clínicamente relevantes. Estos valores superan los reportados en estudios similares que utilizaron otras técnicas intervencionistas, como las inyecciones de corticosteroides o la radiofrecuencia convencional, lo que sugiere que la criodenervación podría ser superior en términos de magnitud y duración del alivio del dolor.

Un hallazgo relevante fue la falta de normalidad en la distribución de los datos de dolor a los 3 meses de seguimiento (p = 0,006), lo que podría atribuirse a la variabilidad individual en la respuesta al tratamiento o a factores externos, como la adherencia a la rehabilitación postratamiento. Este resultado resalta la importancia de un enfoque personalizado en el manejo del dolor de hombro, considerando las características clínicas y las comorbilidades de cada paciente.

En comparación con estudios previos, que reportaron una reducción del dolor del 50 % a las 12 semanas tras la aplicación de radiofrecuencia pulsada (24), nuestros resultados muestran una mejoría más pronunciada y sostenida. Esto podría deberse a la naturaleza regenerativa de la criodenervación, que no produce daño neuronal permanente y permite la recuperación funcional de los tejidos afectados.

Sin embargo, es importante destacar que, aunque los resultados son prometedores, existen limitaciones en este estudio. La muestra analizada fue relativamente pequeña y no se incluyó un grupo control para comparar la eficacia de la criodenervación con otras técnicas intervencionistas. Futuros estudios con diseños prospectivos y muestras más amplias podrían fortalecer la evidencia sobre los beneficios de esta técnica.

Conclusión

Los resultados de este estudio respaldan la criodenervación guiada por ultrasonido como una opción terapéutica efectiva y segura para el manejo del dolor crónico de hombro en 3 patologías específicas: osteoartrosis glenohumeral y/o acromio clavicular, capsulitis adhesiva, tendinopatía crónica de hombro. La reducción significativa del dolor y los tamaños del efecto observados sugieren que esta técnica podría ser superior a otras intervenciones en términos de magnitud y duración del alivio. No obstante, se requieren más investigaciones para confirmar estos hallazgos y explorar su aplicabilidad en diferentes poblaciones y patologías del hombro.

Responsabilidades éticas

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación. Los autores declaran que para este proyecto de investigación no se realizaron experimentos en seres humanos ni en animales. Los autores declaran que han seguido los protocolos institucionales sobre la publicación de datos de pacientes. Los autores declaran que en este artículo no se han divulgado datos de pacientes.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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