Introducción

La artrosis de rodilla (OA) es una enfermedad degenerativa y una de las principales causas de discapacidad y dolor en todo el mundo (1,2). El dolor y la discapacidad pueden reducir tanto la calidad de vida como el bienestar emocional y las relaciones sociales (3). Para retrasar o evitar el tratamiento quirúrgico, se han utilizado varias opciones de tratamiento no quirúrgico que tratan la OA de rodilla, como la terapia con ondas de choque extracorpóreas (4), el ácido hialurónico intrarticular (5), el plasma rico en plaquetas intrarticular (PRP) (6), las ortesis de pie (7) y la ablación por radiofrecuencia (ARF) (8).

En general, hay tres nervios periféricos que se tratan en el postoperatorio agudo o para el dolor crónico de rodilla (9). Estos nervios son los geniculados superolateral, superiomedial e inferiomedial. Los nervios geniculados son ramas sensoriales de los nervios femoral, obturador y ciático, e inervan la articulación de la rodilla. Los puntos de referencia ecográficos y fluoroscópicos incluyen principalmente los planos osteomusculares de la metáfisis (10). A los pacientes con dolor crónico de rodilla que se benefician del tratamiento sobre estos nervios sensitivos se les considera la ablación por radiofrecuencia (11).

La ARF se introdujo por primera vez para tratar la OA de rodilla en 2010 (3) y ha surgido como una opción de tratamiento habitual y mínimamente invasiva en diversas afecciones musculoesqueléticas (12,13). Se han adoptado tres técnicas de ARF para el tratamiento de la OA de rodilla: la ARF convencional (8), la ARF pulsada (14) y la ARF refrigerada (15). Aunque los mecanismos de acción de las tres técnicas de ARF son diferentes, el concepto común es la generación de un campo electromagnético en la zona aplicada, que puede dar lugar a neuromodulación (radiofrecuencia pulsada-RFP) o ablación (3).

La RFP fue diseñada, a partir de RF convencional, para evitar dañar las vías nerviosas aferentes de los tejidos lesionados (16). Así, la RFP usa una temperatura más baja y menos energía comparada con la ARF convencional. La RFP crea un campo electromagnético con el objetivo de alterar funcionalmente la membrana neuronal, lo que modula la expresión génica, afectando a la liberación de citoquinas proinflamatorias y al sistema inmunitario (17). Los cambios se producen de forma selectiva para fibras nerviosas pequeñas, no mielinizadas y poco mielinizadas, produciendo un efecto de preservación motora (12,17).

Debido a la regeneración nerviosa después del tratamiento con RFP, su eficacia en el alivio del dolor aumentaría con el tiempo (18). Además, aunque la duración de este efecto sigue siendo controvertida (19,20), varios estudios apuntan a que esta regeneración del nervio puede ocurrir después de 12 meses (3) produciendo un alivio del dolor que puede durar varios meses (21).

Asimismo, la RFP no se limita a dirigirse a los nervios aferentes. Se ha sugerido que la RFP podría presentar una acción antinflamatoria local debido a un efecto sobre el sistema inmunitario, que en última instancia podría repercutir en el proceso nociceptivo (18). En este sentido, varios estudios recientes han demostrado una estrecha relación entre inflamación y dolor crónico de rodilla. Se ha demostrado que algunos factores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral, el ligando 2 de quimiocinas (motivo C-C) (CCL2), el ligando 5 de hemocinas (motivo C-C), la interleucina 1 y 6, provocan dolor neuropático (22).

Se informó de que el RFP tiene la capacidad de disminuir los niveles de interleucina-1 (IL-1), metaloproteinasa-3 (MMP-3) y necrosis tumoral (TNF-α) en el líquido sinovial de pacientes con osteoartritis (OA) grave. El efecto sobre la respuesta inmunitaria podría explicarse por la inhibición de las células inmunitarias y las citoquinas proinflamatorias. Por lo tanto, al regularse las citoquinas inflamatorias, el RFP estimula un mayor nivel de amplificación de la reacción inflamatoria en cascada y evita el habitual fenómeno de wind-up inflamatorio. Esto puede explicar los mecanismos de mitigación del dolor a largo plazo tras el uso de RFP (23). Actualmente, las patologías más comunes tratadas con RFP son el dolor radicular, la neuralgia occipital y del trigémino, y el dolor de hombro y rodilla (24).

Las principales propiedades conocidas de los ortobiológicos (OB) constituyen la liberación de factores de crecimiento locales que reclutan células reparadoras para inducir la regeneración tisular, la analgesia y la mejora de la función de la zona lesionada (12,25). Además, productos como el suero autólogo condicionado (SAC), en el que se extrae sangre periférica del paciente y se incuba durante horas, a lo largo de las cuales las plaquetas degranulan y las células mononucleares liberan un antagonista del receptor de IL-1, además de diversas citoquinas antinflamatorias y factores de crecimiento (26).

En las últimas décadas, la eficacia y seguridad de los SAC para los trastornos musculoesqueléticos se ha estudiado en varias investigaciones con animales y humanos, así como in vivo e in vitro (27-29). Las enfermedades articulares, especialmente la artrosis, son los trastornos más comunes sometidos a estas investigaciones, en las que algunas pruebas indican mayoritariamente que los SAC son inocuos y eficaces para el tratamiento del dolor y la mejora de la función. Sin embargo, su uso en el dolor neuropático ha atraído recientemente la atención de los investigadores en este campo. Un estudio piloto realizado en 15 pacientes notificó la eficacia del uso de SAC en la inyección epidural en pacientes con radiculopatía (30). Otro ensayo clínico aleatorizado en una muestra de 52 pacientes notificó mejoras significativas en términos de alivio de los síntomas en comparación con triamcinolona en la inyección epidural neural periférica unilateral en pacientes con compresión radicular lumbar (31). Goni y cols. (32) también evaluaron la eficacia de la inyección perineural de 2,5-3,5 ml de SAC en comparación con la metilprednisolona en 40 pacientes con radiculopatía cervical unilateral. Los pacientes de ambos grupos mostraron una mejoría significativa de la intensidad del dolor y la discapacidad. Siguiendo esta línea, una serie de casos recientes en una muestra de 11 pacientes concluyó que la inyección de SAC en el foramen oval produjo un alivio constante del dolor y redujo la dosis de carbamazepina necesaria para la supresión del dolor en pacientes con neuralgia del trigémino refractaria, con una seguridad aceptable (33).

No obstante, aunque ambos métodos se han utilizado por separado, un ensayo clínico reciente, en condiciones in vitro, evidenció que el uso de RFP potenció la activación plaquetaria sin necesidad de trombina, indicando que la combinación de ambas técnicas puede ser útil para controlar el dolor y acelerar la curación en medicina regenerativa (34). En la misma línea apunta una revisión bibliográfica, planteando la hipótesis de que la combinación de RFP con ortobiológicos puede tener beneficios potenciales debido a una mejora más rápida y eficaz del dolor, la función y la movilidad, con la consiguiente mejora de la calidad de vida de los pacientes (12). Una serie de casos clínicos en 4 pacientes con lesión en el tendón supraespinoso evidenció que el uso combinado de RFP y PRP mejoró significativamente el dolor y la funcionalidad durante los 6 meses de seguimiento (35). Actualmente, se encuentra en fase de desarrollo un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego en 70 pacientes para valorar el efecto combinado de la RFP con ortobiológico en el dolor neuropático asociado a radiculalgia persistente de las extremidades inferiores (36).

Sin embargo, se trata en su mayoría de estudios piloto con muestras insuficientes y que aportan pruebas de calidad relativamente baja. Son necesarios futuros ensayos clínicos de seguimiento a largo plazo en varios centros clínicos. Esto podría llevarse a cabo comparando directamente el uso combinado de ortobiológicos y RFP frente a otros tratamientos disponibles y/o su combinación. También se sugiere evaluar otros resultados secundarios, como los síntomas psicológicos y la calidad de vida.

Discusión

La radiofrecuencia y los ortobiológicos han demostrado, por separado, el mayor nivel de eficacia como tratamiento conservador. A pesar de ello, no hemos encontrado estudios que hayan analizado previamente el efecto de ambas técnicas en pacientes con dolor crónico de rodilla. En este sentido, nuestra hipótesis se fundamenta en la RFP y su combinación con los ortobiológicos, dado que la RFP representa un papel menos destructivo y más modulador, lo que concuerda con los mecanismos de las sustancias ortobiológicas. Nuestra premisa se basa, por tanto, en un posible efecto sinérgico que podría promover una mejora del dolor, la función y acortar el curso del tratamiento en pacientes con dolor crónico de rodilla con respecto al uso RFC de forma aislada. Este efecto tendría un impacto en cuanto a la mejora de la calidad de vida y los niveles de ansiedad en estos pacientes. No obstante, es necesario ensayos clínicos de calidad para valorar el efecto combinado de ambos tratamientos (Figura 1).

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de intereses.

Financiación

Ninguna.

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