Introducción

La prevalencia del dolor musculoesquelético (DM) es del 13,5 al 47 %, y algunos estudios epidemiológicos cifran la presencia de DM en el 30 % de las consultas por dolor en Atención Primaria y en un 76-85 % de las consultas especializadas en dolor. Además, la importancia del DM radica también en que lidera la causa de incapacidad en el mundo (1,2).

Dentro del DM, el dolor del raquis constituye el problema más frecuente dentro del dolor crónico. Y es la lumbalgia el dolor crónico espinal más común e importante a nivel clínico, social, económico y de salud pública, representando la primera causa de incapacidad en el mundo (1,3-7).

Las estructuras que se consideran como generadoras de dolor raquídeo son la musculatura paraespinal, las facetas articulares, las vértebras y los ligamentos y discos intervertebrales, así como las articulaciones costovertebrales y costotransversas a nivel dorsal y la articulación sacroiliaca a nivel sacro. También, después de una cirugía raquídea puede aparecer el síndrome de dolor residual postcirugía de columna (3,6,8). De estas, a nivel cervical la etiología facetaria es la más común (9), seguido por el dolor discogénico (10). A nivel lumbar, se calcula que el dolor es de origen discal en el 25-45 % de los pacientes, facetario en el 16-41 % de los casos y en el 10-25 % es la articulación sacroiliaca la responsable del dolor (3,6,8,10,11).

Por otro lado, se considera que una prevalencia significativa del dolor lumbar crónico debe estar relacionada con los músculos y los ligamentos de la zona lumbar, pelvis y extremidades inferiores. Sin embargo, las técnicas de diagnóstico disponibles no permiten un diagnóstico preciso de estas condiciones o su prevalencia, por lo que el dolor de origen miofascial suele ser un diagnóstico minoritario y normalmente se limita a determinados músculos aislados, como el romboides o trapecio a nivel cervical, y el cuadrado lumbar o el piriforme a nivel lumbar (6,11,12).

En las Unidades de Dolor, junto con el tratamiento farmacológico, se emplean técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor. Hasta en un 85 % de los pacientes con dolor espinal no se llega a conocer la causa específica y, por tanto, las técnicas que se usan con mayor frecuencia son aquellas que actúan sobre las aferencias nociceptivas que llegan al cerebro (7,13). No obstante, aunque ya existen algunas guías que establecen recomendaciones para el tratamiento intervencionista del dolor lumbar basadas en evidencia, esta sigue siendo baja, de manera que la mayor dificultad con la que nos encontramos en este tratamiento intervencionista es que todavía falta más evidencia desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia (6,13,14).

Respecto al dolor miofascial (DMF), todavía existen muchos interrogantes por resolver en cuanto a su fisiopatología, lo que hace que no haya un tratamiento estandarizado. A nivel intervencionista el dolor miofascial se trata con punción seca (PS), bloqueos diagnósticos y/o con infiltraciones miofasciales con toxina botulínica tipo A, sin haberse podido establecer la superioridad de un tratamiento respecto a los otros.

Mediante este trabajo original presentamos, a través del estudio retrospectivo de una cohorte, los resultados en términos de eficacia de una técnica modificada de inyecciones intramusculares de anestésico local, corticoides y toxina botulínica tipo A para el tratamiento del dolor crónico miofascial espinal.

Pacientes y métodos

Pacientes

Se incluyeron los pacientes tratados con una técnica modificada de inyecciones intramusculares de anestésico local, corticoides y toxina botulínica tipo A para el dolor miofascial raquídeo. Se excluyeron aquellos pacientes que no se pudieron seguir después de la realización de la técnica durante al menos un período de 1 año. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Respecto al consentimiento informado, los fármacos empleados en esta técnica se emplean de forma habitual para el tratamiento del dolor crónico, y todos los pacientes dieron su consentimiento verbal, así como firmaron el consentimiento para el tratamiento con toxina botulínica tipo A.

Métodos

Se presenta un estudio observacional, retrospectivo, de revisión de historias clínicas desde octubre de 2016 hasta junio de 2018. Se revisaron las historias clínicas de 110 pacientes.

Protocolo de tratamiento modificado para el control del dolor con origen a nivel muscular

La infiltración intramuscular de anestésico local, junto con un corticoide y toxina botulínica tipo A, es una técnica que se realiza de forma habitual para el tratamiento del DMF. En nuestro caso hemos modificado la forma de administración intramuscular de estos fármacos, ampliando la clásica infiltración de los puntos gatillo (PG) a la infiltración de lo que hemos denominado área dolorosa, y que es lo que aporta la novedad y las ventajas a este tratamiento.

El protocolo comienza con la anamnesis, exploración física, y el análisis de las pruebas complementarias, para establecer un diagnóstico de sospecha de DMF como primera opción. Junto con el diagnóstico de sospecha se intenta determinar el/los músculo/s responsable/s del dolor. Posteriormente, se delimita en superficie, mediante palpación, el área dolorosa, siendo bastante característico que se pueden delimitar de forma precisa sus límites (Figura 1).

A continuación, mediante control ecográfico, se inserta una aguja de calibre 22 G y longitud variable (50 cm o 80 cm) en el vientre muscular de el/los músculo/s situado/s por debajo del área dolorosa, a través de la cual se administra un anestésico local, junto con un corticoide y toxina botulínica tipo A, cubriendo toda la extensión previamente delimitada en superficie. En caso de haber podido identificar el músculo responsable del dolor, se infiltra este cubriendo toda la extensión del área dolorosa, y si no, se infiltran los diferentes planos musculares situados por debajo de esta área. Inmediatamente después se vuelve a explorar al paciente, siendo importante comprobar la disminución intensa o ausencia del dolor a la palpación previamente presente en el área delimitada, siendo esta mejoría muy precoz, casi inmediata.

La dosis total de los fármacos a administrar es variable en función del número de músculos afectados y la extensión del área dolorosa, así como de si existen diferentes áreas y si se van a tratar todas en el mismo tiempo o no. En nuestro caso, el anestésico local empleado fue la ropivacaína, por ser un anestésico local de acción larga y con menor toxicidad que la bupivacaína. La empleábamos a una concentración de 1 mg/ml y se administraba 1 mg en cada uno de los puntos tratados del vientre muscular, siempre teniendo en cuenta las dosis tóxicas (2-3 mg/kg). El corticoide que utilizamos fue la triamcinolona, por tener un periodo de acción prolongado y una elevada potencia antinflamatoria. Se administraban 2 mg en cada uno de los puntos tratados del vientre muscular, con una dosis máxima de 80 mg por sesión, y siempre teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios en relación con los antecedentes médicos del paciente. La toxina botulínica tipo A elegida fue Xeomin® por su mayor pureza al no contener proteínas complejantes, y por su facilidad de almacenamiento al no precisar conservación en frío. Se administraban 1,25 UI en cada uno de los puntos tratados del vientre muscular, con una dosis máxima de 150 UI por sesión.

Puesto que uno de los aspectos más importantes y que mejor pronostica el éxito de la técnica es la desaparición del dolor a la palpación al final del tratamiento en el área dolorosa delimitada previamente, el volumen y dosis total de los fármacos administrados dependerá de lo que se necesite para conseguir esto, siempre teniendo en cuenta las dosis tóxicas y máximas en cada sesión de tratamiento.

Evaluación del dolor

La intensidad del dolor fue evaluada aplicando la escala de puntuación numérica (EPN), cuyo rango oscila entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable). La evaluación hizo referencia al dolor basal en el momento de la consulta, previo a la realización de la técnica de infiltración modificada, así como en los siguientes momentos temporales coincidentes con las consultas de revisión.

Evaluación de la eficacia

Se evaluó la eficacia de la técnica en función del porcentaje de reducción de la puntuación en la escala EPN. Se consideró eficaz el tratamiento cuando el dolor basal disminuyó al menos un 50 %, y se evaluó la duración de esta eficacia a corto (1 mes), medio (3 meses) y largo plazo (> 6 meses y > 12 meses).

Variables

Junto con el valor de la EPN se recogieron datos demográficos (edad y sexo), el tratamiento analgésico farmacológico en el momento de la realización del tratamiento (1.º, 2.º o 3.er escalón), la localización del dolor espinal (cervical, lumbar o ambos), información en relación a la presencia o no de alteraciones anatómicas descritas en la resonancia magnética nuclear (RMN) a las que se le pudiera atribuir la causa del dolor espinal, e información en relación a la presencia o no de datos compatibles con neuropatía descritos en el electromiograma (EMG).

Análisis estadístico

Se realizó un estudio descriptivo de la eficacia de la técnica de infiltración modificada y su duración en el tiempo mediante el cálculo de medidas de tendencia central y de dispersión para la variable principal y el resto de variables cuantitativas recogidas, mientras que las cualitativas se describieron como cantidad exacta y porcentaje.

Limitaciones

El trabajo tiene la limitación de no disponer de un grupo de tratamiento alternativo con el que comparar los resultados de este protocolo. Además, dado el carácter retrospectivo del estudio, por un lado nos enfrentamos a la inevitable pérdida de datos en los registros, y por otro lado no podemos descartar que haya existido un sesgo de selección por parte del autor, por lo que la generalización de los resultados debe interpretarse con cautela.

Resultados

Epidemiología

— Sexo: de los 110 pacientes, 26 fueron hombres (23,64 %) y 84 fueron mujeres (76,36 %).

— Edad: de los 110 pacientes, 23 tenían menos de 50 años (20,91 %), 70 entre 50 y 75 años (63,64 %) y 17 más de 75 años (15,45 %). La edad media de todos los pacientes fue de 61,07 años de edad.

— Tratamiento farmacológico: de los 110 pacientes, 33 estaban en tratamiento con fármacos del 1.er escalón (30 %), 19 con fármacos del 2.º escalón (17,27 %) y 58 con fármacos del 3.er escalón (52,73 %).

— Localización del dolor espinal: de los 110 pacientes, en 11 de ellos el dolor se localizaba a nivel cervical (10 %), en 89 a nivel lumbar (80,91 %) y 10 presentaban dolor en ambas localizaciones (9,09 %).

Pruebas diagnósticas

— Resonancia magnética nuclear (RMN): de los 110 pacientes, 104 tenían hecha una prueba de RMN (94,55 %) y 6 no (5,45 %). Y de los que tenían una RMN, 98 tenían alteraciones anatómicas descritas en ella (94,23 %), y 6 no (5,77 %).

— Electromiograma (EMG): de los 110 pacientes, 69 tenían realizado un EMG (62,73 %) y 41 no (37,27 %). Y de los que tenían una EMG, 68 tenían descritas alteraciones neuropáticas en ella (98,55 %), y 1 no (1,45 %).

Técnica modificada de inyecciones intramusculares de anestésico local, corticoides y toxína botulínica tipo a para el tratamiento del dolor miofascial

A 108 de los 110 pacientes se les realizó al menos un tratamiento de infiltración modificada para el control del dolor miofascial, realizándose un total de 226 procedimientos.

— Remisión completa mantenida vs. ausencia de respuesta: 28 pacientes (25,45 %) presentaron una remisión completa y mantenida del dolor, pudiendo ser dados de alta de la Unidad, mientras que 19 (17,27 %) no presentaron una reducción mayor al 50 % en la EPN, o esta fue menor a 1 mes (Tabla I y Figura 2).

— Eficacia temporal: de los 226 procedimientos realizados, 62 no consiguieron una reducción mayor al 50 % en la EPN o esta fue menor a 1 mes de duración (27,43 %), 27 consiguieron una reducción mayor al 50 % en la EPN de entre 1 y 3 meses (11,95 %), 48 de entre 3 y 6 meses (21,24 %), 34 de entre 6 y 12 meses (15,04 %), 27 mayor a 12 meses (11,95 %) y 28 consiguieron una mejoría mantenida en los pacientes, pudiendo ser estos dados de alta (12,39 %) (Tabla II y Figura 3).

Así pues, 62 de los tratamientos realizados no consiguieron una reducción mayor al 50 % en la EPN o esta fue menor a 1 mes de duración (27,43 %), 164 procedimientos consiguieron una mejoría mayor de 1 mes (72,57 %), 137 mayor a 3 meses (60,62 %), 89 mayor a 6 meses (39,38 %) y 55 mayor a 12 meses (24,34 %) (Tabla III y Figura 4).

— Eficacia temporal en pacientes con alteraciones anatómicas descritas en la RMN: en los pacientes que presentaban alteraciones anatómicas descritas en la RMN, de los 215 procedimientos realizados en ellos, 61 no consiguieron una reducción mayor al 50 % en la EPN o esta fue menor a 1 mes de duración (28,37 %), 25 consiguieron una reducción mayor al 50 % en la EPN de entre 1 y 3 meses (11,63 %), 43 de entre 3 y 6 meses (20 %), 33 de entre 6 y 12 meses (15,35 %), 26 mayor a 12 meses (12,09 %) y 27 consiguieron una mejoría mantenida en los pacientes, pudiendo ser estos dados de alta (12,56 %) (Tabla IV y Figura 5).

Así pues, 61 de los tratamientos realizados no consiguieron una reducción mayor al 50 % en la EPN o esta fue menor a 1 mes de duración (28,37 %), 154 procedimientos consiguieron una mejoría mayor de 1 mes (71,63 %), 129 mayor a 3 meses (60 %), 86 mayor a 6 meses (40 %) y 53 mayor a 12 meses (24,65 %) (Tabla V y Figura 6).

— Eficacia temporal en paciente con alteraciones neuropáticas descritas en el EMG: en los pacientes que presentaban alteraciones neuropáticas descritas en la EMG, de los 140 procedimientos realizados en ellos, 39 no consiguieron una reducción mayor al 50 % en la EPN o esta fue menor a 1 mes de duración (27,86 %), 13 consiguieron una reducción mayor al 50 % en la EPN de entre 1 y 3 meses (9,29 %), 31 de entre 3 y 6 meses (22,14 %), 24 de entre 6 y 12 meses (17,14 %), 19 mayor a 12 meses (13,57 %) y 14 consiguieron una mejoría mantenida en los pacientes, pudiendo ser estos dados de alta (10 %) (Tabla VI y Figura 7).

Así pues, 39 de los tratamientos realizados no consiguieron una reducción mayor al 50 % en la EPN o esta fue menor a 1 mes de duración (27,86 %), 101 procedimientos consiguieron una mejoría mayor de 1 mes (72,14 %), 88 mayor a 3 meses (62,86 %), 57 mayor a 6 meses (40,71 %) y 33 mayor a 12 meses (23,57 %) (Tabla VII y Figura 8).

Discusión

Pruebas diagnósticas

Una de las cuestiones de interés a discutir en este estudio es la del papel de las pruebas diagnósticas más empleadas para el estudio del dolor espinal, la RMN y el EMG.

En los pacientes de nuestro estudio prácticamente a todos se les había realizado una RMN, y a dos tercios de ellos un EMG, antes de la primera visita en nuestra Unidad. Y de los pacientes a los que se les había practicado una de estas pruebas, o las dos, prácticamente todos tenían alteraciones descritas en ellas que podían sugerir un origen del dolor secundario a estas. Sin embargo, un porcentaje considerable de los pacientes experimentaron una mejoría significativa de su dolor simplemente tratando la musculatura espinal, sin necesidad de tratar directamente los discos intervertebrales, las raíces nerviosas o las estructuras óseas y ligamentosas de la columna vertebral. Además, analizando los resultados de la mejoría conseguida con el tratamiento de la musculatura espinal en los pacientes con alteraciones en la RMN y/o la EMG, se puede observar que los porcentajes de mejoría fueron muy similares a los obtenidos en todos los pacientes estudiados, tuvieran o no alteraciones en estas pruebas, y a pesar de estos hallazgos en las pruebas complementarias. Con estos resultados, pensamos que debería de replantearse la interpretación y el valor que se está haciendo y dando a estas dos pruebas diagnósticas en el dolor espinal, y que en la valoración de estos pacientes habría que dar una importancia principal a la historia clínica y la exploración física, y de forma secundaria ver si existe correlación o no de estas con los hallazgos de las pruebas complementarias, a la hora de establecer un diagnóstico y un plan terapéutico.

Estos hallazgos están en consonancia con los publicados en la última guía de la North American Spine Society (15) en la que se afirma que no hay suficiente evidencia de que la RMN se pueda considerar preferencial u óptima (16), que tampoco hay suficiente evidencia para hacer una recomendación a favor o en contra para realizar una prueba de imagen en ausencia de banderas rojas (17), y que no hay suficiente evidencia a favor o en contra para correlacionar los hallazgos en las imágenes con la presencia de dolor lumbar, siendo poco probable que la RMN detecte una enfermedad estructural nueva en situación de aparición de un nuevo dolor lumbar (18), habiendo una asociación débil entre la degeneración discal lumbar, el dolor lumbar y la ciática (19).

Técnica modificada de inyecciones intramusculares de anestésico local, corticoides y toxina botulínica tipo A para el tratamiento del dolor miofascial

Atendiendo a los resultados obtenidos, se puede afirmar que la técnica de infiltración modificada presentada es útil para el control de la mayoría de casos de dolor espinal. Esta técnica consiguió un buen control de la intensidad del dolor, así como un tiempo de mejoría prolongado, en un porcentaje alto de los pacientes estudiados, incluso una desaparición definitiva del dolor hasta en una cuarta parte de estos, independientemente de los hallazgos en las pruebas complementarias. El cambio en la orientación diagnóstica, junto con el tratamiento del área dolorosa, en lugar del tratamiento habitual del PG, es lo que aporta la novedad más importante a esta técnica y lo que mejora ampliamente los resultados.

Otro de los aspectos interesantes de esta técnica es que podría acercarnos más a la etiología del dolor espinal en muchos de los pacientes que sufren esta patología. Como ya se ha comentado, actualmente hasta en un 85 % de los pacientes con dolor espinal no se llega a conocer su causa, por lo que las técnicas que con mayor frecuencia se emplean para su tratamiento son aquellas que intentan actuar sobre las estructuras sensoriales que conducen la sensación de dolor a nivel periférico o central con métodos de destrucción, pero sin actuar sobre la causa. El mecanismo de acción de los anestésicos locales es la disminución de la permeabilidad de los canales del sodio a este ion, produciendo un bloqueo temporal y reversible del impulso nervioso allí donde se administran. Dado que en la técnica descrita la administración de los anestésicos locales se realizó directamente en el vientre muscular, lo más probable es que el estímulo doloroso en aquellos pacientes respondedores se estuviera originando a este nivel. Esto podría llevar a replantearse el diagnóstico etiológico de muchos de estos pacientes en los que, hasta ahora, el dolor de origen miofascial es un diagnóstico minoritario. Esto también concuerda con las afirmaciones y recomendaciones recogidas en las últimas guías de la North American Spine Society (15) en las que los grados de recomendación más altos en relación al tratamiento del dolor espinal se encuentran en aquellas medidas relacionadas con el movimiento y el ejercicio, en los que participan principalmente las estructuras musculares, mientras que la evidencia es menor para aquellas técnicas dirigidas a la destrucción de las estructuras sensoriales que conducen la sensación de dolor a nivel periférico o central (20-30).

Aunque hasta un 25 % de los pacientes de la población estudiada fueron dados de alta, en el doble aproximadamente el tratamiento tuvo un efecto temporal con reaparición del dolor después de varios meses. Esto nos lleva a plantear otras preguntas, como si estas estructuras musculares disfuncionantes serían la causa primaria del dolor, y si los fármacos empleados podrían tener un efecto beneficioso directo sobre la función y/o histología de ellas, o si, por el contrario, serían otras causas primarias las responsables de la disfunción y el dolor miofascial secundarios y, por tanto, los fármacos tendrían la función de conseguir un periodo libre de dolor, que podría ayudar a tratar la causa en el caso de que se llegara a conocer y fuera reversible. Aunque en el estudio no se han analizado ninguno de estos factores y no se puede hacer ninguna afirmación al respecto, la impresión subjetiva es que aquellos pacientes que mantuvieron una mejoría durante más tiempo y aquellos que pudieron ser dados de alta fueron los que tras el control del dolor siguieron las recomendaciones de realizar fisioterapia, readaptación y ejercicio terapéutico de forma habitual. Estos hallazgos coincidirían nuevamente con las recomendaciones comentadas anteriormente de la North American Spine Society (15) respecto a la evidencia en el tratamiento del dolor espinal del movimiento y el ejercicio.

Algunas de las limitaciones y críticas que se podrían hacer al estudio son que, aunque todos los pacientes del grupo de respondedores a la técnica de infiltración modificada manifestaron verbalmente una reducción mayor al 50 % en la intensidad de su dolor (la mayoría manifestaban una mejoría entre el 70 % y el 100 %), no en la historia de todos los paciente se recogió de forma explícita el valor de la puntuación de esta EPN antes y después del tratamiento, y es por eso que no se ha hecho una descripción detallada de esta variable en los resultados. De igual forma, a ninguno de los pacientes se les pasó una encuesta de calidad de vida, objetivo de gran importancia en estos pacientes, por lo que tampoco se ha podido ofrecer resultados en relación con esta variable.

Todas estas cuestiones planteadas, al igual que muchas otras que pudieran ir surgiendo, precisarían de más estudios para poder darles respuesta, y este podría ser un campo interesante de investigación.

Conclusiones

Se puede considerar que la técnica desarrollada es útil para el tratamiento multidisciplinar del dolor espinal, así como que podría acercarnos más a la etiología del dolor espinal y podría abrir nuevas líneas de investigación que pudieran llevar en un futuro a un mejor control del dolor y una mejoría en la calidad de vida de estos pacientes.

Conflicto de intereses

No existe ningún tipo de conflicto de intereses por parte de los autores.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

BIBLIOGRAFÍA

1. Failde I, Dueñas MA. Manual de Medicina del Dolor: Fundamentos, evaluación y tratamiento. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2016. p. 9-19.

2. Fenollosa P. Manual de Medicina del Dolor: Fundamentos, evaluación y tratamiento. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2016. p. 355-65.

3. Robaina FJ. Manual de Medicina del Dolor: Fundamentos, evaluación y tratamiento. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2016. p. 343-54.

4. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Benyamin RM, Hirsch JA. Epidemiology of low back pain in adults. Neuromodulation. 2014;17 Suppl 2:3-10. DOI: 10.1111/ner.12018.

5. Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen SP, Hirsch JA; American Society of Interventional Pain Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain. Pain Physician. 2009;12(4):E35-70. DOI: 10.36076/ppj.2009/12/E35.

6. Navani A, Manchikanti L, Albers SL, Latchaw RE, Sanapati J, Kaye AD, et al. Responsible, Safe, and Effective Use of Biologics in the Management of Low Back Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. Pain Physician. 2019;22(1S):S1-S74. DOI: 10.36076/ppj/2019.22.s1.

7. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356-67. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30480-X.

8. Manchikanti L, Helm S, Singh V, Benyamin RM, Datta S, Hayek SM, et al. An algorithmic approach for clinical management of chronic spinal pain. Pain Physician. 2009;12(4):E225-64. DOI: 10.36076/ppj.2009/12/E264.

9. Vallejo R. Cervical facet radiofrequency. Tech Reg Pain Manag 2005:9(2):81-5. DOI: 10.1053/j.trap.2005.05.006.

10. Bovaira MT, Bovaira P. Manual de Medicina del Dolor: Fundamentos, evaluación y tratamiento. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2016. p. 212-22.

11. Canser E, Martínez B. Manual de Medicina del Dolor: Fundamentos, evaluación y tratamiento. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2016. p. 251-58.

12. Revuelta ME, Rull M, Catalá E. Manual de Tratamiento del Dolor. 4.ª ed. Barcelona: Ed. Permanyer; 2020. p. 415-46.

13. Insausti J. Manual de Medicina del Dolor: Fundamentos, evaluación y tratamiento. Madrid. Editorial Médica Panamericana; 2016. p. 199-209.

14. Sayed D, Grider J, Strand N, Hagedorn JM, Falowski S, Lam CM, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) Evidence-Based Clinical Guideline of Interventional Treatments for Low Back Pain. J Pain Res. 2022;15:3729-832. DOI: 10.2147/JPR.S386879.

15. Kreiner DS, Matz P. North American Spines Society. Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care: Diagnosis and Treatment of Low Back Pain. Illinois; 2020. p. 1-216.

16. Lakadamyali H, Tarhan NC, Ergun T, Cakir B, Agildere AM. STIR sequence for depiction of degenerative changes in posterior stabilizing elements in patients with lower back pain. Am J Roentgenol. 2008;191(4):973-9. DOI: 10.2214/AJR.07.2829.

17. Kerry S, Hilton S, Dundas D, Rink E, Oakeshott P. Radiography for low back pain: a randomised controlled trial and observational study in primary care. Br J Gen Pract. 2002;52(479):469-74.

18. Carragee E, Alamin T, Cheng I, Franklin T, van den Haak E, Hurwitz E. Are first-time episodes of serious LBP associated with new MRI findings? Spine J. 2006;6(6):624- 35. DOI: 10.1016/j.spinee.2006.03.005.

19. Wiikeri M, Nummi J, Riihimäki H, Wickström. Radiologically detectable lumbar disc degeneration in concrete reinforcement workers. Scand J Work Environ Health. 1978;4 Suppl 1:47-53. DOI: 10.5271/sjweh.2758.

20. Helmhout PH, Staal JB, Heymans MW, Harts CC, Hendriks EJ, Bie RA. Prognostic factors for perceived recovery or functional improvement in non-specific low back pain: secondary analyses of three randomized clinical trials. Eur Spine J. 2010;19(4):650-9. DOI: 10.1007/s00586-009-1254-8.

21. Keeley P, Creed F, Tomenson B, Todd C, Borglin G, Dickens C. Psychosocial predictors of health-related quality of life and health service utilisation in people with chronic low back pain. Pain. 2008;135(1-2):142-50. DOI: 10.1016/j.pain.2007.05.015.

22. Durmus D, Unal M, Kuru O. How effective is a modified exercise program on its own or with back school in chronic low back pain? A randomized-controlled clinical trial. J Back Musculoskel Rehabil. 2014;27(4):553-61. DOI: 10.3233/BMR-140481.

23. Jaromi M, Nemeth A, Kranicz J, Laczko T, Betlehem J. Treatment and ergonomics training of work-related lower back pain and body posture problems for nurses. J Clin Nurs. 2012;21(11/12):1776-84. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2012.04089.x.

24. Morone G, Paolucci T, Alcuri MR, Vulpiani MC, Matano A, Bureca I, et al. Quality of life improved by multidisciplinary back school program in patıents with chronic non-specific low back pain: a single blind randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2011;47(4):533-41.

25. Murtezani A, Hundozi H, Orovcanec N, Sllamniku S, Osmani T. A comparison of high intensity aerobic exercise and passive modalities for the treatment of workers with chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2011;47(3):359-66.

26. Lee JW, Shin HI, Park SY, Lee GY, Kang HS. Therapeutic trial of fluoroscopic interlaminar epidural steroid injection for axial low back pain: effectiveness and outcome predictors. Am J Neuroradiol. 2010;31(10):1817-23. DOI: 10.3174/ajnr.A2180.

27. Lakemeier S, Lind M, Schultz W, Fuchs-Winkelmann S, Timmesfeld N, Foelsch C, et al. A comparison of intraarticular lumbar facet joint steroid injections and lumbar facet joint radiofrequency denervation in the treatment of low back pain: a randomized, controlled, double-blind trial. Anesth Analg. 2013;117(1):228-35. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3182910c4d.

28. Birkenmaier C, Veihelmann A, Trouillier HH, Hausdorf J, von Schulze Pellengahr C. Medial branch blocks versus pericapsular blocks in selecting patients for percutaneous cryodenervation of lumbar facet joints. Reg Anesth Pain Med. 2007;32(1):27-33. DOI: 10.1016/j.rapm.2006.08.014.

29. Khot A, Bowditch M, Powell J, Sharp D. The use of intradiscal steroid therapy for lumbar spinal discogenic pain: a randomized controlled trial. Spine. 2004;29(8):833-6. DOI: 10.1097/00007632-200404150-00002.

30. Vallejo R, Zevallos LM, Lowe J, Benyamin R. Is Spinal Cord Stimulation an Effective Treatment Option for Discogenic Pain? Pain Pract. 2012;12(3):194-201. DOI: 10.1111/j.1533-2500.2011.00489.x.