Introducción

El dolor lumbar es el trastorno musculoesquelético más frecuente en la población adulta, afectando al 70-80 % de la población en algún momento de la vida. Las guías europeas para el manejo del dolor lumbar en Atención Primaria lo definen como dolor o disconfort localizado por debajo del arco costal y por encima de la musculatura glútea, con o sin dolor. Aunque la mayoría de los casos corresponde a patología banal, es fundamental identificar aquellos que requieren una mayor atención. Esto permite alcanzar un diagnóstico adecuado de las lumbalgias secundarias a entidades clínicas de mayor gravedad (1-3).

P. micra es un coco Gram-positivo anaerobio estricto, cuya patogenicidad se basa en la presencia de cápside, alta actividad proteasa y toxicidad por sulfuro de hidrógeno derivado del uso de glutatión (Figura 1). Fue identificado originalmente en 1933, clasificándose como P. micra desde 2006 (5,6). P. micra forma parte de la microbiota oral y gastrointestinal, siendo aislado habitualmente como parte de infecciones polimicrobianas de la cavidad oral. Sin embargo, ha sido descrito en pocas ocasiones como causante de infecciones monomicrobianas en la literatura (7). Sus características clínicas no han podido ser bien estudiadas debido a la dificultad histórica para su identificación y cultivo. Sin embargo, nuevas técnicas (como la espectrometría de masas MALDI-TOF) han permitido confirmar la importancia clínica de P. micra. La mayor parte de los estudios disponibles sobre infecciones por P. micra son series de casos (5,8,9).

Este microorganismo se ha asociado generalmente a lesiones endoperiodontales, abscesos apicales y periodontitis. No obstante, también se ha relacionado con espondilodiscitis, artritis, otitis media crónica, endocarditis infecciosa, abscesos profundos y sinusitis crónica entre otras enfermedades (6,10).

Descripción del caso

Varón de 77 años, exfumador, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, hiperplasia benigna de próstata y carcinoma basocelular intervenido en seguimiento anual por Dermatología.

Nuestro paciente acude a urgencias hospitalarias por dolor lumbar de 48 horas de evolución. En la exploración inicial presenta dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbar, sin alteración de la fuerza, sensibilidad ni aparición de alteraciones del control de esfínteres. Ante la sospecha de lumbalgia mecánica, es dado de alta tras mejoría con metamizol 2000 miligramos y dexketoprofeno 50 miligramos intramuscular, con pauta domiciliaria de paracetamol 1 gramo cada 8 horas intercalado con metamizol 575 miligramos vía oral.

Diez días después consulta en urgencias hospitalarias por persistencia del dolor y aparición de febrícula y pérdida de seis kilogramos de peso. En esta ocasión, se solicita analítica, así como radiografía simple de tórax y abdomen, estas dos últimas sin hallazgos significativos. Recibe alta con cefixima 400 miligramos cada 24 horas junto a dexketoprofeno 25 miligramos cada 12 horas para cubrir una posible pielonefritis ante la presencia de PCR de 100 miligramos/litro y leucocitos 12,7 x 109/litro en la analítica sanguínea, así como hematíes 56/microlitro y leucocitos 8/microlitro en sistemático de orina.

Ante la persistencia del dolor y la aparición de fiebre en los tres días posteriores, se decide ingreso en Medicina Interna para mayor estudio tras realización de tomografía computarizada abdominopélvica, mostrando artrosis facetaria.

En el momento del ingreso el paciente no presentaba dolor torácico, ni disnea, ni palpitaciones, ni alteraciones del ritmo intestinal o de la diuresis. Como antecedente epidemiológico de interés destaca la extracción de dos molares infectados la semana previa al inicio del cuadro. En la exploración física no presentaba alteraciones en la auscultación cardiopulmonar, ni en la exploración abdominal y de miembros inferiores. Destacaba dolor difuso mixto tipo pinchazo y presión en la región lumbar L1-L5, con irradiación a ambos flancos lumbares, no reproducible con la palpación, aumentando con la lateroflexión derecha y la extensión de la columna vertebral, sin irradiación a miembros inferiores y sin dolor a la palpación de apófisis espinosas.

Al inicio del ingreso se retiró la antibioterapia ante la estabilidad clínica del paciente y se tomaron muestras para hemocultivo y urocultivo ante la existencia de fiebre persistente. Además, se solicitó resonancia magnética de columna lumbar mostrando espondilodiscitis L1/L2 con afectación ósea y de la periferia del disco intervertebral en fase inicial (Figura 2). En este momento se inició antibioterapia empírica con linezolid y meropenem con objeto de cubrir grampositivos, gramnegativos y anaerobios, a la espera del resultado de los hemocultivos. Finalmente, tras 45-50 horas de incubación, se identificó P. micra en 2/2 hemocultivos. Ante el resultado de hemocultivo positivo, se solicitó ecocardiograma que muestra la presencia de vegetación compatible con endocarditis.

Se inicia tratamiento antibiótico dirigido frente a P. micra con ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas intravenosa combinado con gabapentina 300 mg cada 8 horas y paracetamol 1 gramo de rescate para control del dolor.

Durante el ingreso, el paciente es valorado por Traumatología y Rehabilitación, prescribiéndose un corsé para sedestación, bipedestación y marcha; así como descartándose la necesidad de intervención quirúrgica. Por otro lado, el paciente fue valorado por Estomatología, realizándose una ortopantomografía y acordándose la realización de exodoncia de los molares 47 y 48 una vez dado de alta ante la presencia de caries extensa en dichos molares.

El paciente experimentó una progresiva disminución del dolor lumbar, presentando únicamente algún episodio aislado de dolor con los esfuerzos que fue controlado sin complicaciones con paracetamol. Ante la estabilidad clínica, la desaparición de la fiebre y la negativización del hemocultivo, se decide alta hospitalaria a los 20 días del ingreso, completando 6 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso en domicilio a través de la unidad de hospitalización a domicilio.

Una vez completado el tratamiento antibiótico, fue valorado en la consulta de Medicina Interna presentando mejoría del cuadro, sin dolor y con recuperación funcional completa.

Posteriormente fue valorado por el servicio de Rehabilitación, persistiendo totalmente asintomático sin necesidad de medicación analgésica, capaz de caminar sin ayudas técnicas ni uso de corsé lumbar e independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria a los 9 meses del alta.

Discusión

El diagnóstico etiológico de un dolor lumbar supone un desafío en la consulta médica, siendo clave determinar en qué pacientes es necesario realizar pruebas complementarias como analíticas sanguíneas y pruebas de imagen, así como identificar aquellos pacientes que presentan una patología urgente, cuyo diagnóstico precoz es clave en el pronóstico. Una de las mejores herramientas de las que disponemos es la realización de una anamnesis y exploración física centradas en descartar la existencia de “red flags” (1,2).

Una “red flag” puede definirse como todo antecedente epidemiológico o signo clínico que alerte sobre una posible condición grave que requiera un manejo inmediato o la realización de un estudio en profundidad. En nuestro caso clínico encontramos “red flags” descritas por Verhagen y cols. en la sospecha de un cuadro infeccioso, tales como la presencia de fiebre, la pérdida de peso inintencionada, el dolor en reposo y el antecedente de infección bacteriana, que podrían haber evitado un retraso diagnóstico. Sin embargo, debemos descartar también patología neoplásica por la presencia de dolor nocturno, historia de cáncer o pérdida de peso inexplicada; fracturas si existe un antecedente traumático, edad avanzada, fragilidad ósea o consumo de corticoides; y por último, debemos sospechar un síndrome de causa equina en pacientes con anestesia en silla de montar, pérdida de fuerza en miembros inferiores, alteración de la marcha o disfunción vesical (Tabla I) (2).

La espondilodiscitis es una infección que compromete el disco intervertebral, con o sin afectación de los cuerpos vertebrales adyacentes. Su causa principal suele ser la diseminación hematógena de microorganismos, siendo las bacterias de la especie Staphylococcus las responsables más frecuentes (11). En el presente trabajo damos a conocer el manejo terapéutico de la infección por P. micra, un microorganismo poco descrito en la literatura científica como causante de infecciones monomicrobianas, siendo habitualmente descrito como causante de infecciones polimicrobianas de la cavidad oral. Nuestro caso presenta un antecedente epidemiológico que concuerda a la perfección con la revisión sistemática realizada por Shimizu y cols. (6), la existencia de un foco infeccioso en la cavidad oral.

Nuestro paciente presenta una bacteriemia por P. micra que conduce posteriormente al desarrollo de espondilodiscitis y endocarditis por dicho microorganismo. Estas entidades, comunes en pacientes con bacteriemia, no han sido ampliamente descritas en la literatura cuando su causante es P. micra, disponiendo únicamente de casos clínicos y series de casos clínicos que nos guíen en el diagnóstico y tratamiento (5,8,9). Nuestro paciente recibió tratamiento antibiótico con ceftriaxona intravenosa durante seis semanas, dada la existencia de un antibiograma con sensibilidad para dicho antibiótico, lo cual está en consonancia con la respuesta a antibióticos comunes descrito en la literatura (6). A pesar de la buena evolución descrita en el presenta caso, hasta un 15 % presentan recaídas en los primeros meses, presentando secuelas a largo plazo en un 10-30 % de los casos (12).

Como conclusión, debemos remarcar la importancia de realizar una buena anamnesis en la práctica clínica habitual descartando la existencia de “red flags” en nuestros pacientes con dolor lumbar, prestando especial atención a la existencia de un antecedente epidemiológico como una infección dental. Además, en estos pacientes debemos sospechar el desarrollo de una espondilodiscitis y/o endocarditis por P. micra, que presenta buena respuesta a tratamiento antibiótico con ceftriaxona intravenosa durante seis semanas.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.

bibliografía

1. Yilmaz Muluk S, Olcucu N. Comparative Analysis of Artificial Intelligence Platforms: ChatGPT-3.5 and GoogleBard in Identifying Red Flags of Low Back Pain. Cureus. 2024;16(7):e63580. DOI: 10.7759/cureus.63580.

2. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. Eur Spine J. 2016;25(9):2788-802. DOI: 10.1007/s00586-016-4684-0.

3. Herrero P, Val P, Lapuente-Hernández D, Cuenca-Zaldívar JN, Calvo S, Gómez-Trullén EM. Effects of Lifestyle Interventions on the Improvement of Chronic Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Healthcare. 2024;12(5):505. DOI: 10.3390/healthcare12050505.

4. Jiang Y, Qin W, Li J, Gao Y, Zeng Y. A case report of sepsis and death caused by Parvimonas micra, a rare anaerobe. Front Public Health. 2022;10:994279 DOI: 10.3389/fpubh.2022.994279.

5. Cenicacelaya Olabarrieta X, Cabello Vallejo M, Morell-Hita JL, Macía-Villa C. Case Report and Literature Review of Parvimonas micra: Difficult-to-Treat Arthritis in Hiding. Healthcare. 2023;11(21):2879. DOI: 10.3390/healthcare11212879.

6. Shimizu K, Horinishi Y, Sano C, Ohta R. Infection Route of Parvimonas micra: A Case Report and Systematic Review. Healthcare. 2022;10(9):1727. DOI: 10.3390/healthcare10091727.

7. Cobo F, Rodríguez-Granger J, Sampedro A, Aliaga-Martínez L, Navarro-Marí JM. Pleural effusion due to Parvimonas micra. A case report and a literature review of 30 cases. Rev Espanola Quimioter Publicacion Of Soc Espanola Quimioter. 2017;30(4):285-92.

8. Durovic A, Eberhard N, Schären S, Widmer AF. Parvimonas micra as a rare cause of spondylodiscitis - case series from a single centre. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20272. DOI: 10.4414/smw.2020.20272.

9. Callegari S, Cabrera A, Mejia L, Sanchez CA. A Case Series and Literature Review of Subacute Infective Endocarditis: A Clinical Challenge. Cureus. 2023;15(3):e35997. DOI: 10.7759/cureus.35997.

10. Yamada K, Taniguchi J, Kubota N, Kawai T, Idemitsu R, Inoshima N, et al. Empyema and bacteremia caused by Parvimonas micra: A case report. Respir Med Case Rep. 2023;45:101892. DOI: 10.1016/j.rmcr.2023.101892.

11. Crombé A, Fadli D, Clinca R, Reverchon G, Cevolani L, Girolami M, et al. Imaging of Spondylodiscitis: A Comprehensive Updated Review—Multimodality Imaging Findings, Differential Diagnosis, and Specific Microorganisms Detection. Microorganisms. 2024;12(5):893. DOI: 10.3390/microorganisms12050893.

12. Pintado-García V. Espondilitis infecciosa. Enfermedades Infecc Microbiol Clínica. 1 de octubre de 2008;26(8):510-7. DOI: 10.1157/13127458.