Artículo Especial
Fidel Pagés Miravé: 100 años de anestesia epidural (1920-2020)
Fidel Pagés Miravé: 100 years of epidural anesthesia (1920-2020)
2022 / DOI: 10.20986/mpj.2022.1027/2022
César Cortez Román1
1Hospital 12 de Octubre
Recepción: 4 mayo 2022
Aceptación: 4 mayo 2022
Publicación: 1 agosto 2022
Resumen
En 2020 se ha cumplido el centenario del descubrimiento de la anestesia epidural torácica y lumbar por Fidel Pagés Miravé. Debería haber sido recordado por sus habilidades como gran cirujano y descubridor de la anestesia epidural. Sin embargo, el éxito mundial de la técnica anestésica ha ido por delante de la fama de su descubridor. La publicación de Pagés es el resultado de su gran experiencia con la anestesia intradural y de sus profundos conocimientos anatómicos, fisiológicos y farmacológicos. Además, estudió a fondo a los pioneros de la anestesia intradural y epidural sacra. Las indicaciones y contraindicaciones de la anestesia epidural podrían haber sido escritas por un autor actual.
En este artículo repasamos la vida personal de este singular y distinguido científico y algunos rasgos interesantes sobre lo que rodeó a la anestesia metamérica o epidural de Pagés.
A 100 años de su publicación, le hacemos un merecido reconocimiento por describir una técnica anestésica que ha mejorado la vida de toda la humanidad.
Palabras clave: Fidel Pagés, anestesia metamérica, anestesia epidural, centenario.
Abstract
The year 2020 marks the 100th anniversary of the discovery of thoracic and lumbar epidural anesthesia by Fidel Pagés Miravé. He should have been remembered for his skills as a great surgeon and discoverer of epidural anesthesia. However, the worldwide success of the anesthetic technique has been ahead of the fame of the discoverer. Pagés’s publication is the result of his great experience with intradural anesthesia and his deep anatomical, physiological and pharmacological knowledge. In addition, he thoroughly studied the pioneers of intradural and sacral epidural anesthesia. The indications and contraindications of Epidural Anesthesia could have been written by a current author.
In this article we look at the personal life of this singular and distinguished scientist and some interesting features about what surrounded Pagés’s metameric or epidural anesthesia.
100 years after his publication, we give him a well-deserved recognition for describing an anesthetic technique that has improved the lives of all mankind.
Keywords: Fidel Pagés, metameric anaesthesia, epidural anaesthesia, centenary.
Artículo Completo

100 Años de anestesia epidural lumbar (1920-2020)

En noviembre de 1920, según él mismo escribió, al practicar una raquianestesia, después de atravesar con una aguja el ligamento amarillo y antes de perforar la duramadre, se propuso inyectar 3 tabletas de novocaína suprarrenina. Los resultados le parecieron lo suficientemente aceptables como para justificar ulteriores investigaciones. De esa manera, Fidel Pagés Miravé (FPM) realizó la primera anestesia epidural lumbar (AEL) en el mundo, en el antiguo Hospital Provincial de Madrid (1,2), actual Museo Nacional Centro de Arte Reina Sofía. El cirujano militar que brilló entre los de su generación no ha merecido que le hayamos casi ignorado durante 100 años.

Nació en Huesca en 1886 (3). Era hijo de Juan Pagés Maraque, natural de Sabadell, y de Concepción Miravé Sesé, de Huesca. Falleció en Quintanapalla (Burgos) en 1923. Eso significa que vivió 37 cortos pero fructíferos años, 15 de ellos como médico militar. Huérfano desde los 6 años, siempre se caracterizó por ser un estudiante excepcional. Sus estudios universitarios los realizó en la Facultad de Medicina de Zaragoza, donde encontró su vocación quirúrgica en la Escuela Aragonesa de Ricardo Lozano Monzón, uno de los cirujanos pioneros en el mundo en incursionar con éxito en las cavidades abdominal, torácica y craneal (4). El 17 de julio de 1908 obtuvo el título de Licenciado en Medicina, con Premio Extraordinario, e ingresó por oposición en la Academia Especial de Sanidad Militar el 30 de septiembre. En agosto del año siguiente fue destinado a Melilla durante los sucesos del Barranco del Lobo, donde demostró desde el primer día sus grandes dotes quirúrgicas en numerosos heridos en combate (Figura 1).

Aparentemente resuelto el conflicto, retornó brevemente a Madrid, al Hospital Militar de Carabanchel. La situación militar en el Rif obligó su retorno a Melilla en enero de 1910, siendo su destino el Regimiento de Infantería de San Fernando. Es entonces cuando recibe La Cruz de Primera Clase con Distintivo Rojo (5) (Figura 2).

De regreso a Madrid, después de un breve paso por Tarragona, Toledo y Ciudad Real, obtuvo el título de Doctor en Medicina en la Universidad Central de Madrid, en junio de 1913, defendiendo, con calificación de sobresaliente, la tesis “Patogenia de las Bradicardias” (5).

El 13 de agosto de 1913, en Madrid, contrajo matrimonio en la Iglesia de San Ildefonso con la madrileña Berta Concepción Bergermann Quirós, hija del Berlinés Wilhelm Bergermann y de la granadina Asunción Quirós y Romero (Figura 3). Estableció su primer domicilio en la calle de Fuencarral.

 

En 1914, Fidel Pagés fue destinado a un Batallón del Regimiento de Infantería de Menorca en Mahón. Un año después consiguió por permuta servir en el Hospital Militar de Alicante. A mediados de 1915 regresó a Madrid, primero al Gabinete Militar del Ministerio de la Guerra y posteriormente, en 1916, al Estado Mayor del Ejército. Nada más regresar a Madrid obtuvo el número 1 en la oposición para cirujano de la Beneficencia Municipal de Madrid. Inició una gran actividad operatoria en el Hospital Provincial o de Beneficencia, tan importante y exitosa que su fama le abrió todas las puertas de los círculos quirúrgicos de la capital (4,5).

En 1917 fue nombrado Delegado del Embajador de España en el Imperio Austro-Húngaro. Su dominio del alemán y sus dotes quirúrgicas le hicieron destacar en el Hospital Militar número 2 de Viena, junto al eminente cirujano Richard Werner, y como Inspector en varios campamentos de prisioneros (5). Gracias a ello recibió la medalla de segunda clase de la Cruz Roja Internacional (Figura 4), no sin antes, regresar enfermo a Madrid.

En 1919, ya colaborador y articulista, se convirtió en uno de los redactores de la Revista de Sanidad Militar y, junto con Tomás Rodríguez de Mata e Isidro Sánchez Covisa, fundó la Revista Española de Cirugía. A partir de 1911, y hasta después de su muerte, ambas revistas se convirtieron en difusoras de su singular obra quirúrgica (Figura 5).

 

Al exponer sobre el tratamiento de reconstrucción maxilofacial, manifiesta lo imprescindible de la intubación traqueal (a ciegas o con el laringoscopio de Flagg), para poder utilizar la técnica de Meltzer-Auer y así poder evitar la muerte por asfixia de los pacientes sometidos a esos procedimientos bastante sangrantes. Las fotos de los pacientes por él operados son la prueba gráfica del éxito de las mencionadas cirugías (Figura 6).

En la época de Fidel Pagés no existía la Anestesiología como especialidad, razón por la cual rutinariamente la administración del éter o cloroformo estaba en manos de algún sanitario, estudiante de medicina, enfermera de reciente aparición o hermana de alguna orden religiosa. No era extraño ver a los mismos cirujanos en labores anestésicas y quirúrgicas a la vez. FPM, como excepcional cirujano, era anatomista por excelencia y gran cultor de la anestesia raquídea, de ahí que sea fácil entender que solo alguien como él fuera quien descubriera la AEL.

En marzo de 1921, la Revista Española de Cirugía publicó el trabajo de Pagés sobre la AEL, con el nombre de anestesia metamérica. En junio y julio del mismo año, hizo otro tanto la Revista de Sanidad Militar. Resulta curioso que un número de esta última revista llegara entonces a manos del cirujano Alberto Gutiérrez, en la lejana capital argentina de Buenos Aires (1,2,4).

En julio de 1921 ocurrió el Desastre de Annual, donde en solo un mes (debido a gruesos errores de cálculo político y militar) perdieron la vida cerca de 15.000 jóvenes e inexpertos soldados españoles. El deber llevó nuevamente a Pagés al Rif, como Jefe del Equipo Quirúrgico de Campaña N.º 1 (6) (Figura 7). Este magnífico equipo quirúrgico, según él mismo escribió, estuvo integrado por su Ayudante de Manos Dr. Bernardo Areces Matilla, Dr. Fortunato García Gómez (Anestesista), Dr. Francisco Luque Beltrán, Dr. Luis Marina Aguirre y Dres. Prieto y Duque. Pagés escribió: “Un resultado global del 70 % de curados entre los laparatomizados por herida de vientre es una proporción muy satisfactoria” (7,8).

 

El buen hacer quirúrgico le sonrió por dos razones. La primera porque FPM era un cirujano excepcional, y la segunda porque puso en práctica el convencimiento de que un herido por arma blanca o de fuego tendría más probabilidades de supervivencia cuanto antes fuese intervenido. Se puede afirmar que el equipo quirúrgico de Pagés tuvo su hábitat en la primera línea de combate (Melilla, Taxuda, Atlaten, Sebt, Batel, Dar Drius, etc.) (8). La Revista de Sanidad Militar   y la Revista Española de Cirugía publicaron hasta póstumamente estos hechos, y diarios de campaña de privilegiados testigos (9) confirman lo expuesto. Hay que recordar que los cirujanos abstencionistas (que no operaban heridos en cavidades), todavía tuvieron presencia importante en las distintas sanidades militares del mundo hasta mediados de la II Guerra Mundial.

Entre las condecoraciones que recibió entonces debemos incluir la Medalla al Mérito Militar de Primera Clase con Distintivo Blanco (Figura 8), La Medalla de Oro de la Cruz Roja Española (Figura 9) y la Medalla de África (Figura 10).

Pacientes operados exitosamente por Fidel Pagés Miravé

A continuación se exponen algunas fotos de pacientes de Pagés, publicadas en la Revista de Sanidad Militar (Figuras 11 y 12).

 

Anestesia metamérica o epidural lumbar de Pagés

La AEL es, sin duda, una técnica importante en el armamentario de todo anestesiólogo. Nadie puede negar su importancia universal en la maternidad y el tratamiento del dolor. Desde su descubrimiento por Pagés en noviembre de 1920, hasta el inicio de su difusión mundial por Achille Mario Dogliotti y Vicente Ruiz, hubo un lapso de oscuridad de diez años, apenas alumbrado por la lectura de “Anestesia metamérica” (Figuras 13 y 14) por parte del argentino Alberto Gutiérrez y los tímidos intentos de Juan Robledo Sanz (6) (1922).

 

Los dibujos de “Anestesia metamérica” fueron hechos por Antonio Fernández Victorio, que en su día fue Jefe de Estudios de la Academia Especial de Sanidad Militar (Figura 15).

 

En su “Anestesia metamérica”, FPM manifestó haber revisado las obras de Jean Cathelin y Fernand Sicard sobre anestesia caudal, y las de Reclus, Tuffier, Strauss, Braun, Jonesco, Läwen, Kappis, etc., sobre anestesia raquídea y paravertebral.

Describió magistralmente los límites anatómicos del espacio epidural, que “está relleno de tejido célulo-adiposo, muy rico en vasos sanguíneos y linfáticos”. El abordaje lo hizo al tacto, manifestando que hay dos posibilidades de llegar al espacio epidural: la primera es llegar al espacio intradural e ir retirando lentamente la aguja, hasta dejar de aspirar líquido cefalorraquídeo: la segunda, a la cual considera “positivamente más elegante”, es la punción directa, deteniéndose después de atravesar el ligamento amarillo. Esta segunda “no resulta difícil, una vez adquirida cierta práctica...”. La primera AEL la describe en un paciente propuesto para una cura radical de hernia inguinal derecha. Llegó “elegantemente” al espacio epidural y utilizó una disolución de tres tabletas de novocaína suprarrenina (375 mg de novocaína) en 25 cc de suero fisiológico, entre L2-L3, tanteando el volumen (según escribió después), pero basado en sus conocimientos de la anestesia paravertebral de Kappis (1919).

Pagés consideró que el instrumental más apropiado “es una cánula de raquianestesia corriente, con bisel muy corto y no muy afilada (…) un calibre de 0,8 mm es suficiente y tiene ventajas sobre otros mayores, pues permite introducir lentamente la solución anestésica, con lo que se consigue una difusión uniforme” (1,2).

Una aguja de 0,8 mm equivale a una 21 Gauge. Mientras, los dibujos de Fernández Victorio nos muestran típicas agujas de Corning (1900) (10) (Figura 16).

La “jeringa Record” que utilizó fue una similar a la de registro (Rekordpritze), fabricada desde 1906 en Berlín por Dewitt&Herz (Figura 17).

 

La solución anestésica preferible para Pagés fue la novocaína al 2 %, obtenida con las pastillas de Braun (Figura 18).

A los quince minutos después de administrada la solución, la anestesia es completa y puede llevarse a cabo una intervención quirúrgica: “… es indudable que el uso de pequeñas dosis de pantopón escopolamina (…) solo puede mejorar los resultados obtenidos, eso sin contar que todo cirujano debe esforzarse en procurar a su enfermo un mínimum de traumatismo moral y orgánico”.

Algunos enfermos que presentaron náuseas y vómitos, con depresión sanguínea, fueron valorados con el oscilómetro de Pachón; “una inyección de éter o cafeína contribuye a acelerar la evolución de este estado pasajero”.

Pagés considera que la AEL debe utilizarse solo en adultos y contraindicarse en niños, porque siempre “interpretan las sensaciones táctiles como dolorosas”.

“En las 43 anestesias practicadas, en 40 ha sido completa. En dos casos (una pleuresía y una luxación de hombro), la anestesia fracasó, seguramente por defecto de técnica. En un enfermo, el bloqueo de raíces cervicales se acompañó de fenómenos alarmantes, que describimos en otro lugar. La nefropexia se practicó en una paciente, en la que su temperamento neurósico hacía fracasar cualquier anestesia que no fuera general, pero un estudio bien detenido nos llevó al convencimiento de que la enferma no sentía, aunque se quejaba. Bastó aplicarle la mascarilla con unas gotas de éter para que la enferma se calmase por completo”.

“Los resultados, para ser los primeros, me parecen lo suficientemente aceptables para justificar ulteriores investigaciones” (1,2) (Figura 19).

 

Fidel Pagés

Capitán Médico

La primera AEL en el mundo se hizo en el área quirúrgica de la tercera planta del Hospital Provincial de Madrid, Actual Museo Centro de Arte Reina Sofía (Figura 20). El ambiente de Cirugía estaba cubierto por claraboyas que permitían el paso de la luz solar. En 1934 se inició la construcción de una cuarta planta, que cubrió esa zona quirúrgica. Si estuviéramos ubicados en el frontis del antiguo Hospital Provincial, el área quirúrgica estaría en la tercera planta, al fondo a la izquierda. Desde el Paseo de las Delicias deberíamos buscar a la izquierda de la tercera planta (Figura 21).

 

Si se quiere un análisis crítico sobre la AEL, solo tenemos que añadir lo importante de publicar en idioma inglés. No solo por el idioma en sí, sino por la afición de los anglosajones a la historia de la anestesia y a la preservación museística, lo cual ha tenido gran repercusión y fuerte influencia global. Tomás Moreno y Maíz descubrió el efecto anestésico local de la cocaína en 1868 y lo publicó en París, pero en francés. Vassily Von Anrep descubrió la anestesia de conducción, pero publicó en alemán y ruso en 1880 y 1884. Ambos autores han sido ignorados por la historia oficial de la anestesia, porque es muy difícil modificar lo ingentemente publicado hasta ahora. En 1931, Achille Mario Dogliotti publicó su trabajo sobre la “anestesia peridurale”, primero en italiano e inmediatamente en inglés. Dogliotti no sabía inglés, pero sus discípulos sí, y fueron ellos, sobre todo Giordanengo, los que inmediatamente hicieron las publicaciones de la “peridurale” en EE. UU. y, de esa manera, difundieron erróneamente sobre la paternidad de la nueva técnica anestésica. Al rescate de la memoria de Pagés acudió Alberto Gutiérrez, el cual, al leer lo escrito por Dogliotti, recordó haber leído diez años antes el trabajo del español. Alberto Gutiérrez, cirujano argentino del Hospital Español de Buenos Aires, publicó enseguida sobre su experiencia con la “anestesia epidural de Pagés” y su aportación al abordaje del espacio epidural mediante su método de la gota pendiente. Gutiérrez tampoco sabía inglés, pero un ginecólogo de su hospital que se había aficionado a la AEL sí, y fue él, Vicente Ruiz, quien también publicó exitosamente en EE. UU. Es más, Charles Odom, de New Orleans, fue a Buenos Aires al Hospital Español y fue quien influyó en su compañero Peter Graffagnino, del Charity Hospital de Louisiana, a realizar la primera cesárea con la AEL (5).

Casi dos años después de la primera AEL, en los que se incluye su participación en la reconquista después del Desastre de Annual, el Comandante Médico FPM falleció en un accidente de coche en Quintanapalla (Burgos), después de una breve estancia con su familia en el Balneario de Cestona (Figuras 22 y 23). Fue trasladado a Madrid y enterrado multitudinariamente en el Cementerio Sacramental de San José y San Lorenzo (Patio Central, nicho 251). Sacramental debe entenderse como una cofradía seria, de exquisito y exclusivo respeto al culto religioso. Dicho cementerio fue destinado en su momento a científicos de la época. Está ubicado en la calle de la Verdad en el Barrio de Comillas, distrito de Carabanchel (Figura 24). Toda la prensa de la época registró los acontecimientos como gran tragedia de la cirugía y medicina españolas (Figuras 25 y 26). Su amistad con la Reina Madre Doña Cristina dio lugar a sentidos homenajes en el Hospital Militar del Buen Suceso de Madrid y en el Hospital Militar de San Sebastián, en donde FPM hizo su última cirugía, el día anterior a su muerte (Figuras 27, 28 y 29).

Diario de una bandera (11)

“La noche es triste en Ambar, el Comandante Fontanest está muy grave, y todos saben lo que significa una herida en el vientre con el hospital tan lejos. El Doctor Pagés es toda la preocupación del herido, él podría salvarle. En la Legión se siente admiración por este notable cirujano, que ha librado a tantos legionarios de una segura muerte. Por esto piensa en Pagés, el bravo comandante de la Segunda Bandera”.

 

Agradecimientos

A los nietos del Dr. Fidel Pagés Miravé: Dr. Adolfo Pagés Rivas y Dr. Ramiro de la Mata Pagés, cuya información verbal y gráfica ha sido invalorable.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pagés Miravé F. Anestesia metamérica. Rev Esp Cir. 1921;3(8):281-306.

2. Pagés Miravé F. Anestesia metamérica. Rev Sanidad Militar. 1921;11(12-13): 351-65; 385-96.

3. Certificación de Partida de Bautismo de la Parroquia. Basílica de San Lorenzo de Huesca; Archivo Histórico Diocesano de Huesca.

4. Velázquez Rivera I. Aproximación a la Obra Científica del Comandante Médico Fidel Pagés Miravé. Sanidad Militar. 2011;67(Supl 1): 193-238. DOI: 10.4321/S1887-85712011000300003.

5. Belaústegui Fernández A. Fidel Pagés Miravé y otros sanitarios militares ejemplares. La Lucha Contra el Olvido III. Madrid: Ministerio de Defensa; 2008. p. 17-43.

6. Cortés Román C. Anestesia epidural Lumbar 1931-1936. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(3):159-68.

7. Revista de Sanidad Militar. Real Orden 199. Octubre 1 de 1921;11(19):583, 590-1.

8. Pagés Miravé F. Heridas abdominales de Guerra. Mi experiencia personal. Rev Sanidad Militar. 1 de diciembre de 1923;13(23):648.

9. Pagés Miravé Fidel. Heridas abdominales de Guerra. Mi experiencia personal. Rev Esp Cir. 1922;4(10-12): 419-77.

10. Calthorpe N. History of Spinal Needles: Getting to the Point. Anaesthesia. 2004;59:1231-41. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2004.03976.x.

11. Franco Bahamonde F. Marruecos. Diario de una Bandera. Madrid: Editorial Pueyo; 1922. p. 103.

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Bibliografía
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