Introducción

La lumbalgia es un cuadro clínico de dolor en la región lumbar. Se puede dividir en mecánica (alrededor del 90 %), que se origina en las estructuras vertebrales y paravertebrales; y no mecánica, que no cede con el reposo. El dolor lumbar es la principal causa mundial de discapacidad y una de las principales causas de absentismo. Más del 80 % de las personas experimentarán dolor lumbar en algún momento de su vida (1,2).

Alrededor del 5-10 % de los pacientes con lumbalgia presentarán un dolor que desciende hacia el miembro inferior, denominado ciática, cuyo sustrato fisiopatológico, en la mayoría, es la radiculopatía lumbosacra (RAD). Clínicamente se caracteriza por la presencia de dolor, alteraciones sensitivas (disestesia, parestesia, hipo o anestesia) y motoras (paresia), en un dermatoma o miotoma de uno o más nervios espinales lumbosacros. La prevalencia estimada es del 3-5 % para los adultos, con tasas similares para hombres y mujeres (3). La causa más común de radiculopatía lumbosacra es la compresión del nervio espinal, causada por elementos de espondilosis o hernia de disco (HDL), que estenosan el foramen intervertebral (FIV) (3).

La región lumbar incluye la zona lumbar, desde las últimas costillas hasta el sacro. Su esqueleto son las 5 vértebras lumbares que forman una curvatura lordótica. La médula espinal termina, a través del cono medular, entre L1 y L2 (4). Cada nervio espinal está formado por la unión de dos raíces: la motora anterior, que emerge del surco colateral anterior de la médula y está formada por los axones de las neuronas motoras del asta anterior; y la raíz sensitiva posterior, que entra en la médula a través del surco colateral posterior y alberga los axones de las neuronas que se encuentran en el ganglio espinal.

Todas las raíces espinales lumbares y sacras se originan entre los niveles vertebrales T10 y L1, y descienden por el canal vertebral hasta llegar a su FIV. Las dos raíces se unen en la vecindad del ganglio espinal (4). La raíz espinal puede estar comprimida por lesiones que ocupan espacio, hernias de disco y elementos de espondilosis, craneales a su foramen de conjunción homónimo (5).

La fisiopatología de la espondilosis no se conoce del todo y se sospecha que consiste en un proceso degenerativo progresivo de los discos intervertebrales (DIV) y de las facetas articulares, que se asociará a una reacción ósea con formación de osteofitos y deformación articular, hipertrofia de los ligamentos longitudinales y del ligamento amarillo (LF). La estenosis del canal es común en edades avanzadas y generalmente se acompaña de estenosis de varios FIV, que pueden causar compresión de las raíces nerviosas y síntomas radiculares con lumbociatalgia (3,6). Además, la presencia de elementos de espondilosis y enfermedad del disco puede afectar la alineación vertebral, mientras que la pérdida de lordosis lumbar puede causar una distribución desigual de la carga y contribuir a la degeneración del disco.

La distribución de los síntomas en una radiculopatía depende del nervio espinal afectado. La radiculopatía L1 es rara, al igual que la discopatía L1-L2. Los síntomas son dolor e hipoestesia en la región de la ingle; a veces, una leve paresia para la flexión de la cadera. La radiculopatía L2 presenta un déficit sensitivo en la cara anterior y externa del muslo, déficit motor en el psoas y cuádriceps, sin alteración de reflejos. La radiculopatía L3 presenta déficit sensitivo en la zona interna de la parte inferior del muslo, déficit motor en el psoas y cuádriceps. La radiculopatía L4 presenta déficit sensitivo en la parte inferior de la pierna, déficit motor en el tibial anterior y cuádriceps, mientras que el reflejo rotuliano está reducido o no es evocable. Las radiculopatías L2, L3 y L4 se agrupan, ya que existe una marcada superposición en su inervación, lo que dificulta su identificación con el electrodiagnóstico (EDX). La radiculopatía L5 es la más común, presenta un déficit sensitivo en la zona externa de la pierna y un déficit motor en la dorsiflexión del tobillo. En la radiculopatía S1, el dolor se irradia desde la región lumbar por la parte posterior de la pierna hasta el pie. Pueden presentar paresia para la extensión de la pierna y para la flexión plantar del tobillo. Hay hipo o arreflexia aquílea (3,7). No existen criterios universalmente aceptados para el diagnóstico de RAD (3,7,8), el cual se basa en la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias como la resonancia magnética (RM) y el EDX (7). La primera prueba de elección ante la sospecha de RAD es la RM (3,7,8), ya que permite obtener imágenes de tejidos blandos. El EDX es útil para el diagnóstico de radiculopatías motoras, ya que ayuda a determinar el nivel anatómico, el grado de afectación y la evolución (9-11).

En este estudio se revisaron las historias clínicas y las pruebas diagnósticas, RM y EDX, de 217 pacientes con lumbalgia y ciatalgia. Los objetivos de este estudio fueron dobles. Con resonancia magnética, describir la aparición de protrusiones, HDL, elementos de espondilosis y el tipo de curvatura sagital y su relación con la edad y el sexo. Con el EDX, describir la presencia de daño neurogénico, su probable nivel anatómico y su relación con la edad y el sexo.

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo serie de casos de 217 pacientes con lumbociatalgia y sospecha de RAD lumbosacra, que se sometieron a RM lumbosacra y EMG de miembros inferiores entre agosto de 2016 y agosto de 2018. Se revisaron los informes de estas pruebas. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética.

Criterios de inclusión: pacientes a partir de 18 años con lumbociatalgia y sospecha de RAD lumbosacra que acudieron al Complexo Hospitalario Universitario de Lugo, inicialmente explorados por un especialista en traumatología, rehabilitación, neurocirugía o neurología, y posteriormente por un neurofisiólogo clínico. Pacientes que se sometieron a RM en un imán superconductor Ge Signa HDxt (1,5 T). Pacientes que se sometieron a EMG con electrodos de aguja concéntricos en un dispositivo DANTEC KEYPOINT® un mes después del inicio de los síntomas. El tiempo entre las dos pruebas no superó los tres meses.

Criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años y mayores de 85 años. Diabetes mellitus. Enfermedad neurológica subyacente: mielopatía, enfermedad de neurona motora, síndrome de la cola de caballo, plexopatías, polineuropatías, trastornos de la unión neuromuscular y miopatías (12). Espondiloartropatía seronegativa. Sacroileítis. Escoliosis. Cifosis dorsal patológica. Estenosis vertebral congénita. Cirugías de columna, fracturas, tumores e infecciones.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo de medidas de tendencia central y dispersión de variables cuantitativas y proporciones de variables cualitativas. El punto de corte de significación estadística fue un alfa de p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el software IBM SPSS Statistics 22.0.

Se analizaron las siguientes variables: edad (categorizada en tres grupos) y sexo. La espondilosis (osteofitos, artropatía, listesis, estenosis de canal e hipertrofia de LF) se evaluó con RM; los osteofitos se contabilizaron en cada nivel lumbosacro desde L1-L2 a L5-S1 como complejos discoosteofitarios (CD); el número de espacios con patología discal y el tipo (protrusión o HDL); y curvatura en el plano sagital (rectificación o lordosis lumbar).

Para el estudio y clasificación de la patología del disco, se siguieron las recomendaciones de nomenclatura de la North American Spine, la American Society of Spine Radiology y la American Society of Neuroradiology, actualizadas en 2014 (12-14). Se realizaron las siguientes secuencias: sagital T1, sagital FSE T2, sagital FSE T2 grasa y axial FSE T2.

La EMG se realizó en un equipo DANTEC KEYPOINT® para evaluar la presencia de hallazgos neurógenos motores agudos o crónicos en músculos dependientes de las raíces espinales de L3-L4 a S1-S2. Para el EDX y la clasificación de las radiculopatías, se siguieron las recomendaciones de la American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (15).

Se realizaron estudios de conducción nerviosa (ENG) y EMG con aguja concéntrica en miembros inferiores. Se utilizó ENG para explorar los nervios motores (tibial posterior, peroneo profundo) y sensitivos (sural, peroneo superficial), ondas F y reflejo H. Se utilizó EMG para evaluar signos de denervación aguda (fibrilaciones y ondas positivas) y potenciales de unidad motora neurógenos crónicos (MUAP) (amplitud desde 5 mV y más de 16 ms de duración). No se evaluaron los MUAP polifásicos de reinervación. Los siguientes músculos se evaluaron como guía para cada raíz lumbosacra (15,16); raíces L2-L3: psoas ilíaco; raíz L4: vasto medial, vasto lateral, tibial anterior; raíz L5: tibial anterior, peroneo lateral largo, bíceps femoral (cabeza corta); raíz S1: gastrocnemio medial y lateral. Los músculos paravertebrales no se utilizaron para localizar el nivel afectado (15).

Resultados

Estudio retrospectivo de 217 pacientes, 130 mujeres (59,9 %) y 87 hombres (40,1 %). La edad mínima fue de 20 años y la máxima de 85. La edad media de la muestra general fue 57,54 ± 12,31 (mujeres: 57,82 ± 12,48; hombres: 57,13 ± 12,11). Se establecieron tres grupos de edad: 45 años o menos (GE1: hombres 11, mujeres 17), 28 pacientes (12,9 %); 46 a 60 años (GE2: hombres 46, mujeres 61), 107 pacientes (49,3 %), y mayores de 61 años (GE3: hombres 30, mujeres 52), 82 pacientes (37,8 %).

Discopatías (DIS)

La media de discopatías, protrusiones y HDL, por columna, fue, en cada grupo de edad, el siguiente: GE1: total 1,54 ± 1,26; hombres 1,82 ± 1,40; mujeres 1,35 ± 1,17. GE2: total 1,90 ± 1,17; hombres 1,83 ± 1,21; mujeres 1,95 ± 1,15. GE3: total 2,26 ± 1,33; hombres 2,17 ± 1,26; mujeres 2,31 ± 1,39. En la muestra total: 1,99 ± 1,26; en hombres 1,94 ± 1,25 mientras que en mujeres 2,02 ± 1,27.

La frecuencia de DIS y el tipo, en cada nivel intervertebral estudiado, se muestra en la Tabla I. El espacio intervertebral con más protrusiones y DIS globales fue L4-L5, con n = 120 y n = 144, respectivamente. El espacio intervertebral con más HDL fue L5-S1 (n = 33). La frecuencia de DIS en cada espacio intervertebral, según grupo de edad y sexo, se muestra en la Tabla I.

La DIS L3-L4 tuvo una relación estadísticamente significativa con el envejecimiento (p = 0,000). Por el contrario, no se asoció ninguna discopatía con el sexo. La DIS L3-L4 presentó una relación estadísticamente significativa con la presencia de osteofitos (41/75; 54/142; p = 0,019), artropatía (68/133; 27/84; p = 0,006), estenosis de canal (36/53; 59/164; p = 0,000) y con hipertrofia del LF (39/72; 56/145; p = 0,030). Las discopatías L1-L2, L2-L3, L4-L5 y L5-S1 no presentaron relación estadísticamente significativa con ninguno de los elementos de espondilosis estudiados.

Espondilosis

Se utilizó RM para evaluar la presencia de osteofitos (n = 75; 34,56 %), artropatía (n = 133; 61,29 %), espondilolistesis (n = 40; 18,43 %), estenosis del canal espinal (n = 53; 24,42 %) e hipertrofia del LF (n = 72; 33,18 %). La media de niveles intervertebrales con CD por columna fue de 0,59 ± 1,03 (media ± DE). La distribución de osteofitos por columna en la muestra según GE y sexo fue: GE1: total, 0,25 ± 0,28; hombres, 0,64 ± 1,28; mujeres, 0,00 ± 0,00. GE2: total, 0,62 ± 1,05; hombres, 0,70 ± 1,05; mujeres 0,56 ± 1,05. GE3: total, 0,68 ± 1,05; hombres, 0,87 ± 1,13; mujeres 0,58 ± 0,99. En general, total, 0,59 ± 1,03; hombres, 0,75 ± 1,12; mujeres, 0,49 ± 0,97.

Los promedios más altos fueron para GE3 tanto en hombres como en mujeres. Se evaluó la presencia o ausencia de osteofitos en cada espacio intervertebral y fue mayor en el nivel L5-S1, con 19,35 % (n = 42), seguido del espacio L4-L5, con 16,13 %, (n = 35). El nivel con menor cantidad de osteofitos fue L1-L2 con 4,61 % (n = 10). La frecuencia de aparición de los elementos de la espondilosis, según grupo de edad y sexo, se muestra en la Tabla II.

Los osteofitos (p = 0,009), artropatía (p = 0,000), listesis (p = 0,000), estenosis del canal espinal (p = 0,000) e hipertrofia de LF (p = 0,018) mostraron una relación estadísticamente significativa con el envejecimiento, siendo más prevalentes en el GE3. Los osteofitos y las artropatías presentaron una relación estadísticamente significativa con el sexo masculino (p = 0,044; p = 0,000). La presencia de osteofitos tuvo una relación estadísticamente significativa con la artropatía (57/133; 18/84; p = 0,001). Por su parte, la artropatía también se asoció de manera significativa con espondilolistesis (35/133; 5/84; p = 0,000), con estenosis de canal (49/133; 4/84; p = 0,000) y con hipertrofia del LF (71/133; 1/84; p = 0,000). La espondilolistesis también mostró una relación estadísticamente significativa con la estenosis del canal (22/40; 31/177; p = 0,000) y con la hipertrofia del LF (18/40; 54/177; p = 0,009). Finalmente, la estenosis de canal se asoció con hipertrofia del LF (31/53; 41/164; p = 0,000).

Curvaturas en el plano sagital

La presencia de rectificación de la lordosis lumbar fisiológica fue evaluada por RM en decúbito supino, y apareció en 66 pacientes (30,41 %), mientras que 151 tenían curvatura lordótica lumbar conservada en 69,58 %. La rectificación no se asoció con la edad (GE1: 5/28; GE2: 35/107; GE3: 26/82; p = 0,299) ni con el sexo (hombre: 31/87; mujer: 35/130; p = 0,172). El tipo de curvatura vertebral sagital no se asoció con ninguno de los elementos de la espondilosis ni con las enfermedades de disco estudiadas.

Hallazgos de EMG

La raíz con más hallazgos neurógenos motores fue L5, (n = 169; 77,88 %), seguida de L4 (n = 150; 69,12 %) (Tabla III). La raíz con el menor número de hallazgos neurógenos motores agudos o crónicos fue L2-L3 (n = 17; 7,8 %). No observamos relación entre la presencia de hallazgos neurogénicos y la edad. Por el contrario, los hallazgos neurogénicos en las raíces L4 y L5 fueron estadísticamente significativos en hombres (L4, p = 0,032. L5, p = 0,037).

En cuanto a la presencia de DIS y hallazgos neurógenos, RAD L5 presentó una relación estadísticamente significativa con DIS L5-S1 (19/48; 96/169; p = 0,035). RAD S1 presentó una relación estadísticamente significativa con DIS L1-L2 (15/23; 84/194; p = 0,046).

Respecto a los CD, la RAD L5 mostró relación con CD L4-L5 (32/35; 137/182; p = 0.035), la RAD S1 con CD L1-L2 (9/10; 90/207; p = 0,004) y CD L4-L5 (26/35; 73/182; p = 0,000).

Finalmente, RAD L3 presentó una relación estadísticamente significativa con la hipertrofia del LF (10/72; 7/145; p = 0,019); y RAD S1 con presencia de osteofitos (43/75; 56/142; p = 0,012) y con rectificación de la alineación vertebral sagital (38/66; 61/151; p = 0,019).

Discusión

En nuestra muestra de pacientes con lumbociática, el número de DIS ha aumentado progresivamente con la edad, aunque sin resultados estadísticamente significativos, salvo en el nivel L3-L4 (p < 0,05), ni diferencias entre sexos. Por el contrario, otros autores informaron que el HDL es más común entre las edades de 30 a 50 años y en las mujeres (16,17). En un estudio de hallazgos de RM en pacientes asintomáticos, Jensen y cols. también encontraron que los niveles con mayor frecuencia de protrusiones eran L4-L5 y L5-S1 (Figura 1), y los más bajos eran L1-L2 (18). Además, no encontraron relación entre las protrusiones con la edad o el sexo de los pacientes.

Los elementos de la espondilosis, en cualquier región de la columna vertebral, son más frecuentes después de los 60 años (19,20). Así, todos los elementos de espondilosis estudiados han presentado una relación estadísticamente significativa con el envejecimiento (p < 0,01). Por otro lado, solo los osteofitos y la artropatía tuvieron una relación estadísticamente significativa con el sexo masculino. Symmons y cols., en pacientes entre 45 y 64 años, encontraron que el 85,5 % presentaban osteofitos, mientras que en nuestra muestra solo el 34,58 % en ese rango de edad y el 42,69 % en GE3 (21). Sin embargo, nuestra investigación solo ha contado los osteofitos en los cuerpos vertebrales, por lo que el número esperado es menor. Zukowski y cols., en una muestra de 76 esqueletos, encontraron que la gravedad de los osteofitos en los cuerpos vertebrales aumentaba con la edad en ambos sexos (22).

A diferencia de nuestra investigación en la columna cervical, en la que los CD fueron los más frecuentes (23), el elemento más característico de la espondilosis en este estudio fue la artropatía cigapofisaria (n = 133), seguida de los CD (n = 75), lo que se puede explicar por la distribución de cargas axiales hacia la columna posterior. Los CD han sido más prevalentes en el espacio L5-S1 (n = 42), como las HDL, seguido por el espacio L4-L5 (n = 35). Esto coincide con los segmentos vertebrales sometidos a mayor estrés biomecánico (7).

La relación entre el aumento de la edad y la artropatía cigapofisaria se había descrito previamente (24). Según Kirkaldy Willis (1978) (25) y Vernon-Roberts y Pirie (1977) (26), el evento inicial en la cascada degenerativa espinal sería la degeneración del DIV, debido a la claudicación de las placas terminales, y los cambios de la articulación cigapofisaria ocurrirían más tarde. Además, son una fuente frecuente de lumbalgia (27).

La listesis degenerativa suele aparecer después de los 40 años. Las facetas articulares sufren una subluxación en el segmento vertebral inestable, lo que provocaría el desplazamiento de una vértebra sobre otra en el plano sagital. Es más común en el espacio L4-L5 (28). En nuestra serie ha aparecido en 40 pacientes y coincide con lo publicado de que es más frecuente en mujeres (28), pero los resultados no han sido estadísticamente significativos.

La hipertrofia de LF puede ser unilateral o bilateral y generalmente ocurre en la columna lumbar inferior (Figura 2). Se ha asumido que es producto de la inestabilidad segmentaria, secundaria a la degeneración discal y al crecimiento de osteofitos por estrés biomecánico, ya que, en un intento por estabilizar el segmento intervertebral, el ligamento se vuelve más grueso y duro (28). En nuestro estudio, la hipertrofia de LF ha presentado una relación estadísticamente significativa con GE3 (p < 0,05), con HDL L3-L4, con artropatía cigapofisaria y con estenosis de canal.

Además, también se ha asociado con radiculopatía motora L3. Por otro lado, no la ha presentado con el sexo, de la misma forma que Safak en su investigación, aunque ha sido más frecuente en hombres (29).

De forma adquirida, desde la sexta a la séptima década de la vida, en muchos pacientes el canal vertebral se estenosa debido a lesiones ocupantes de espacio, como artropatía facetaria, CD, HDL, espondilolistesis e hipertrofia del LF (30). En nuestro estudio, la estenosis de canal mostró una relación estadísticamente significativa (p < 0,01) con el envejecimiento, con artropatía cigapofisaria, con listesis y con hipertrofia de LF. Además, la estenosis de canal ha presentado una relación estadísticamente significativa con HDL L3-L4 (p < 0,01). Por el contrario, no ha tenido una relación significativa con el sexo, aunque ha sido más frecuente en los hombres; ni con CD ni con ninguna radiculopatía motora específica.

La estenosis del canal lumbar produce alteraciones morfológicas en el saco dural y compresión e isquemia en las raíces de la cola de caballo (Figura 3). Aunque en muchas personas es asintomático, los síntomas van desde el dolor lumbar hasta la claudicación de la marcha e incluso la pérdida de esfínteres (3,7); los síntomas dependerán de la ubicación axial y sagital de la estenosis.

La lumbociatalgia está causada principalmente por radiculopatías compresivas por elementos de espondilosis o HDL que estenosan el canal vertebral y los FIV, causando radiculopatías (2,3). En nuestro estudio ha habido más hallazgos neurógenos en músculos dependientes del nervio espinal L5 (n = 169), lo que está de acuerdo con Hsu y cols. [7], seguido de L4 (n = 150). Mientras que el nervio espinal con menos hallazgos neurógenos fue L3 (n = 17). El mayor estrés biomecánico se produce en los niveles L4-L5 y L5-S1, por lo que las radiculopatías son más frecuentes en estos niveles (3,7). Las radiculopatías motoras L4 y L5 han presentado una relación estadísticamente significativa con el sexo varón (L4: 53/87; 97/130; p < 0,05. L5: 74/87; 95/130; p < 0,05). Por el contrario, ninguna radiculopatía ha presentado una relación estadísticamente significativa con la edad. En cuanto a la relación entre las lesiones ocupantes de espacio y los hallazgos neurógenos, la RAD L5 se ha asociado con DIS L5-S1 y CD L4-L5; RAD S1 se ha asociado con DIS L5-S1, con CD L1-L2, con CD L4-L5, con osteofitos y con rectificación de lordosis; RAD L3 lo ha hecho con hipertrofia del LF.

La relación entre las lesiones que ocupan espacio apical y las radiculopatías a niveles distales apoya la teoría de que las raíces también se dañan dentro del canal vertebral, antes de alcanzar su FIV homónimo (3,5,7,23). La principal limitación en la interpretación de las pruebas de diagnóstico en la RAD lumbosacra es la ausencia de un estándar de oro (3,7,8). Hasta la fecha, la literatura se ha centrado en comparar el rendimiento de la RM y la EMG (31-33). La principal limitación de la RM es su baja especificidad, ya que la espondilosis en cualquier región espinal abunda en pacientes asintomáticos y aumenta con la edad (3,7,8,18). Según Brinjikji y cols., en una revisión sistemática de artículos sobre hallazgos de RM en pacientes asintomáticos, la prevalencia de protrusión aumentó del 29 % en los de 20 años al 43 % en los de 80 años (34). La principal limitación de la EMG es que solo estudia la integridad axonal motora, depende del observador y no se detecta denervación aguda en los primeros 20 días (10,11,15).

En resumen, en pacientes con lumbociatalgia, la enfermedad del disco y la espondilosis han aumentado con la edad. Sin embargo, su relación con el sexo de forma global no es significativa. La suma de los hallazgos degenerativos puede explicar la mala correlación entre la localización anatómica de las lesiones ocupantes de espacio y el daño neurógeno observado por EMG para el mismo nivel anatómico esperado.

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