Sra. Directora:

El dolor neuropático (DN) no controlado constituye uno de los desafíos más frustrantes en la práctica clínica diaria. La ausencia de una definición consensuada en la literatura científica complica aún más su abordaje. Smith y cols. propusieron una definición de DN refractario útil para estudios epidemiológicos, refiriéndose a aquel en el que han fracasado al menos cuatro fármacos durante tres meses o hasta intolerancia, sin lograr una reducción del dolor superior al 30 % o con puntuación ≥ 5/10 en escala numérica y/o mala calidad de vida persistente (1).

En 2019, el grupo de especial interés en DN de la Sociedad Italiana de Neurología elaboró un consenso sobre el DN fármaco resistente. Lo definieron como aquel en el que el paciente no alcanza una reducción del 50 % del dolor ni una mejoría de al menos dos puntos en la escala Patient Global Impression of Change, pese a haber utilizado todas las clases farmacológicas recomendadas en guías internacionales (primera, segunda y tercera línea), al menos durante un mes tras la titulación a la dosis máxima tolerada. Este consenso representa una herramienta valiosa para identificar a candidatos a terapias invasivas (2).

En esta línea de búsqueda de soluciones terapéuticas, el DN refractario y resistente obliga a adoptar un enfoque clínico audaz y creativo. Ante la falta de evidencia concluyente que avale tratamientos fuera de indicación, el Grupo de Trabajo de DN de la Sociedad Española del Dolor diseñó una encuesta para conocer el abordaje del DN mediante fármacos, técnicas intervencionistas y tratamientos fuera de indicación en España. En esta encuesta, el 70 % de los encuestados trataban hasta un 30 % de sus pacientes con DN con fármacos fuera de indicación. El 23,3 % utilizaba fármacos fuera de indicación entre el 40 y el 60 % de los pacientes con DN y un 6,6 % utilizaba tratamientos fuera de indicación en un 70-90 % de los pacientes. Ninguno de los respondedores los utilizaba en el 100 % de los pacientes. Dentro de los antiepilépticos, el más frecuentemente usado fuera de indicación fue oxcarbazepina (el 19 % lo usa frecuentemente), seguido de lacosamida (LCM) (el 17 % lo usa frecuentemente) y acetato de eslicarbazepina (11 %). Otros antiepilépticos utilizados fuera de indicación fueron zonisamida y perampanel (3).

LCM es, por tanto, un antiepiléptico cada vez más usado fuera de indicación. Sin embargo, la mayor parte de la evidencia disponible sobre LCM en DN, a excepción de los ensayos fase II/III realizados en neuropatía diabética dolorosa, corresponde a estudios abiertos y observacionales, sin grupo control y bajo número de pacientes (4).

Sus características farmacológicas la convierten en una alternativa interesante para el manejo del DN, incluida la neuralgia del trigémino (5), debido a:

— Su mecanismo de acción diferencial, que modula los canales de sodio dependientes del voltaje de activación lenta, implicados en la hiperexcitabilidad neuronal.

— Un perfil farmacocinético favorable: rápida absorción, alta biodisponibilidad, escasa unión a proteínas plasmáticas, sin interacciones relevantes, y con disponibilidad en formulación intravenosa.

Dado que la evidencia sobre LCM oral en DN ya ha sido abordada en publicaciones previas (4,5), este manuscrito se centra exclusivamente en su uso intravenoso, una opción poco explorada, pero de alta relevancia en contextos agudos, refractarios o cuando la vía oral no es viable.

Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Google académico, Web of Science, Scopus y Cochrane Central. Los términos de búsqueda utilizados fueron “intravenous lacosamide and neuropathic pain”. Se incluyeron estudios clínicos que evaluasen el efecto de LCM intravenosa en adultos con DN, incluyendo la neuralgia del trigémino, publicados en lengua española o inglesa, sin límite de fecha. Se identificaron los siguientes trabajos:

— García-Escrivá y cols. describieron el uso LCM intravenosa en el tratamiento de tres pacientes con DN: una mujer con DN en la primera rama del trigémino derecho durante la fase aguda de un herpes zóster, una mujer con un dolor central secundario a un síndrome de Déjerine-Roussy por una neoplasia cerebral y un varón con dolor facial debido a una infiltración del trigémino por un linfoma secundario del sistema nervioso central. En los tres casos la administración de LCM intravenosa produjo una llamativa mejoría del dolor. La dosis de LCM fue de 200 mg/día, con una excelente tolerabilidad (6).

— Muñoz-Vendrell y cols. publicaron un estudio retrospectivo de pacientes del servicio de urgencias que fueron tratados entre 2012 y 2020 por ataques de dolor agudo de neuralgia del trigémino con fenitoína intravenosa o LCM intravenosa (n = 121 pacientes, 144 episodios). Determinaron que el 77,8 % de los pacientes que recibieron LCM obtuvieron alivio del dolor, con una tasa de eventos adversos del 1,6 %, en comparación con el 72,8 % de los pacientes que recibieron fenitoína, con una tasa de eventos adversos del 12,3 %. Si bien las puntuaciones de alivio del dolor fueron estadísticamente similares, la incidencia de eventos adversos fue significativamente mayor para los pacientes que recibieron fenitoína que para los que recibieron LCM (dosis media de infusión de 180 mg) (7).

— Crispin y Jenks publicaron recientemente un caso clínico de DN severo no controlado, incluso con neuroestimulador medular, secundario a una plexoplatía lumbar en un paciente con antecedentes de cáncer anal con buena respuesta a LCM intravenosa (200 mg dos veces al día) (8).

En conclusión, si bien la evidencia sobre LCM intravenosa en el DN es aún limitada, los casos reportados y su favorable perfil farmacológico sugieren un potencial terapéutico relevante en situaciones clínicas concretas. Ignorar esta opción limitaría innecesariamente nuestras herramientas terapéuticas ante pacientes sin respuesta a las estrategias convencionales. Se hace imprescindible promover estudios clínicos robustos que determinen su eficacia y seguridad en este complejo escenario.

Aspectos éticos

He tenido en cuenta las instrucciones, las responsabilidades éticas, cumplo los requisitos de autoría y declaro la no existencia de conflicto de intereses.

bibliografía

1. Smith BH, Torrance N, Ferguson JA, Bennett MI, Serpell MG, Dunn KM. Towards a definition of refractory neuropathic pain for epidemiological research. An international Delphi survey of experts. BMC Neurol. 2012;12:29. DOI: 10.1186/1471-2377-12-29.

2. Ciaramitaro P, Cruccu G, de Tommaso M, Devigili G, Fornasari D, Geppetti P, et al. A Delphi consensus statement of the Neuropathic Pain Special Interest Group of the Italian Neurological Society on pharmacoresistant neuropathic pain. Neurol Sci. 2019;40(7):1425-31. DOI: 10.1007/s10072-019-03870-y.

3. Serrano Afonso AA, Navarro Siguero A, Paramés Mosquera E, Ochoa Mazarro D, Gálvez Mateos R, Pérez Hernández C. Hábitos de prescripción para el abordaje del dolor neuropático en España: resultados de la encuesta del grupo de trabajo de dolor neuropático de la Sociedad Española del Dolor. Rev Soc Esp Dolor. 2021;28(3):137-47. DOI: 10.20986/resed.2021.3911/2021 DOI: 10.20986/resed.2021.3911/2021.

4. Alcántara-Montero A, Sánchez-Carnerero CI. Lacosamida y dolor neuropático, una revisión. Rev Neurol. 2016;62(5):223-9. DOI: 10.33588/rn.6205.2015498.

5. Alcántara Montero A, Pacheco de Vasconcelos SR. Comment on ‘The effect of lacosamide in peripheral neuropathic pain: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phenotype-stratified trial’ by Carmland et al. Eur J Pain. 2024;28(1):174-5. DOI: 10.1002/ejp.2186.

6. García-Escrivá A, López-Hernández N, Gil-Cortés C. Tratamiento del dolor neuropático con lacosamida. Rev Neurol. 2012;54(3):167-72. DOI: 10.33588/rn.5403.2011445.

7. Muñoz-Vendrell A, Teixidor S, Sala-Padró J, Campoy S, Huerta-Villanueva M. Intravenous lacosamide and phenytoin for the treatment of acute exacerbations of trigeminal neuralgia: A retrospective analysis of 144 cases. Cephalalgia. 2022;42(10):1031-8. DOI: 10.1177/03331024221092435.

8. Crispin H, Jenks A. Parenteral lacosamide for complex neuropathic pain. BMJ Support Palliat Care. 2024:spcare-2024-005063. DOI: 10.1136/spcare-2024-005063.