Introducción
El dolor, definido como la percepción sensorial de disconfort subjetiva que experimenta todo ser humano, es un motivo frecuente de consulta cuyo abordaje se ha convertido en un parámetro de calidad asistencial. El dolor quirúrgico es traumático y produce estrés en cualquier individuo. Sin embargo, en los niños presenta una magnitud todavía mayor por la carencia de habilidades verbales y cognitivas para comunicar el mismo (1).
La evaluación de la magnitud del dolor en pediatría no es fácil y en los más pequeños representa un verdadero reto diagnóstico. La comunicación del paciente al médico puede ser limitada y depende en gran medida de la percepción subjetiva de los padres y/o cuidadores, siendo estos quienes más conocen al niño y quienes pueden referir los cambios en el paciente que sean indicativos de dolor (2,3).
Se han identificado varias barreras actitudinales que dificultan el adecuado manejo del dolor, tanto en profesionales de la salud como en la población en general (4-6).
Un estudio de Kaminsky y cols. identificó importantes diferencias en la percepción del dolor postoperatorio por parte de niños y sus cuidadores, lo que llevó a errores en el manejo analgésico. En la actualidad, la cantidad de cirugías ambulatorias ha aumentado de manera significativa, y son los padres los encargados de reconocer y manejar el dolor de sus hijos posterior al egreso hospitalario (7).
Estudios reportan que del 35 al 60 % de los niños que son sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos manifiestan dolor de moderado a severo a pesar de recibir analgésicos en el periodo postoperatorio (8-11).
El objetivo más importante de la analgesia postoperatoria es el alivio del dolor. El control del dolor después de una intervención quirúrgica favorece la alimentación, el descanso y la movilización del niño. Por el contrario, un mal manejo puede producir efectos negativos a corto y largo plazo, e incrementar la morbimortalidad. Por esta razón, es importante contar con escalas estandarizadas y protocolos terapéuticos correctamente establecidos que tengan en cuenta la singularidad de cada paciente (7,12-14).
La percepción del dolor es un fenómeno complejo de estudiar. Hay factores que juegan un papel importante como la ansiedad, el desconocimiento del procedimiento y los mitos y creencias que existen en el entorno familiar. La importancia de identificar estos factores radica en formular planes individualizados de manejo analgésico que se ajusten a cada paciente, tipo de intervención y recursos disponibles (15-17).
A la par que asistimos a la aparición de nuevas y promisorias tecnologías como la inteligencia artificial o la realidad virtual, la investigación sobre el impacto nocivo del dolor agudo y/o crónico y su prevención sigue siendo un desafío para la atención de población pediátrica (18).
No es mucho lo que se conoce en Iberoamérica sobre un tema tan central y determinante de la calidad de atención de niños, niñas y adolescentes, por lo que se diseñó un estudio que intentara aportar nueva información para la práctica clínica en el manejo del dolor en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas ambulatorias.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio analítico, descriptivo y de corte transversal en un Servicio de Pediatría y Neonatología, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Componen el servicio una sala de internación pediátrica, una terapia intensiva pediátrica, una unidad de cuidados progresivos prolongados y el hospital de día. Esta última unidad dispone de 5 camas para la internación de pacientes programados para cirugías de rápida rotación (realización y alta en el día).
Se incluyeron cuidadores de niños sanos, entre 1 y 15 años, que ingresaron al hospital de día para la realización de su primera cirugía programada. Se excluyeron de la muestra todos los pacientes que tuvieran una patología de base que afectara significativamente su salud, al igual que los niños que ya hubiesen sido sometidos a un procedimiento quirúrgico previamente. Las variables principales del estudio corresponden a las respuestas de los cuidadores a los 3 cuestionarios, mientras que las secundarias tienen que ver con la caracterización de la población y tipo de cirugía.
Cada participante respondió un total de tres cuestionarios que se encuentran avalados para la medición de la percepción del dolor prequirúrgico, los conceptos previos de la medicación analgésica y la percepción del dolor postoperatorio por parte de los cuidadores. La participación fue voluntaria y se mantuvo la confidencialidad de los participantes en todo momento.
La primera encuesta reunía preguntas de dos cuestionarios; el cuestionario Parental Pain Expression Perceptions o Percepciones de expresión de dolor de los padres (PPEP) y el Medication Attitude Questionnaire o Actitudes frente a la medicación (MAQ), y fue aplicada antes del procedimiento quirúrgico. Se construyó una segunda encuesta a partir del cuestionario Parental Postoperative Pain Measure o Medida de los padres del dolor posoperatorio (PPPM) y esta se completó por vía telefónica hasta 48 horas después del egreso hospitalario.
El cuestionario PPEP desarrollado por la Dra. Zisk Rony examina el conocimiento y las actitudes de los padres con respecto a la expresión de dolor en los niños. Consta de 9 ítems valorados en una escala Likert de 7 puntos. Las puntuaciones más altas representan la desinformación que existe en los padres acerca del dolor (1).
El cuestionario MAQ, por su parte, examina las actitudes de los padres sobre el uso de la medicación analgésica para tratar el dolor de los niños. Consta de 9 preguntas que determinan el conocimiento y/o creencias respecto a la analgesia (1).
Por último, el cuestionario PPPM es un instrumento que mide la presencia de dolor postoperatorio. Ha sido validado en español presentando buena validez y confiabilidad en niños entre 2 y 12 años. Esta escala ha permitido detectar cambios en el comportamiento habitual del menor que pueden ser interpretados como mal control del dolor (19,20).
La comprensión del cuestionario se probó por medio de una prueba piloto que se aplicó a 25 cuidadores que no estuvieron involucrados con el proyecto.
Se utilizó el software para ciencias sociales SPSS, versión 25 para el análisis estadístico de los datos obtenidos. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas (%), las variables cuantitativas en medidas de tendencia central y su rango. El estudio tuvo la aprobación del Centro de Estudios Biomédicos Básicos, Aplicados y Desarrollo de la Universidad Maimónides.
Resultados
Ciento cuarenta y seis cuidadores cumplieron con los criterios de inclusión al momento del ingreso en el servicio de rápida rotación, y con la ayuda de los tres cuestionarios se obtuvieron los datos de las variables en estudio.
Se realizó el seguimiento telefónico a las 48 horas del alta sanatorial, donde se aplicó el cuestionario PPPM en su versión española. Se logró contactar a 127 cuidadores de los 146 encuestados en la primera fase. La pérdida de 19 pacientes representó el 13 % de la muestra inicial, y se debió a la imposibilidad de tener comunicación con las familias luego de 3 intentos.
La edad promedio fue de 6,95 años, con una desviación estándar de 3,81 y un rango entre 1 y 15 años. Como se observa en la Tabla I, la mayoría de los pacientes estuvieron acompañados por sus madres, quienes fundamentalmente se encontraban en unión libre o casadas.
Respuestas al cuestionario PPEP-Percepciones de expresión de dolor de los padres
La Tabla II muestran las respuestas de los cuidadores. Se puede observar que el 88,7 % de los cuidadores estuvo de acuerdo en que los niños siempre dicen a sus padres cuándo sienten dolor, el 84,2 % refirió que los niños siempre expresan el dolor con quejas y el 82,6 % manifestó que los niños con dolor tienen dificultad para conciliar el sueño. El 62,3 % manifestó desacuerdo respecto a que los niños cuando están quietos no sienten dolor. Si bien el 77,4 % estuvo en desacuerdo en que los niños sienten menos dolor que los adultos, cerca de un tercio de los participantes consideraron que los niños exageran el dolor, y el 37,7 % expresó que se quejan de dolor para recibir atención.
Respuestas al cuestionario MAQ-Actitudes frente a la medicación
En la Tabla III se observan las respuestas de los cuidadores respecto al uso de medicación para el dolor.
Respecto al tipo de procedimiento quirúrgico al que fueron sometidos los pacientes, el de mayor frecuencia fue la resección de quistes o tumores (30,8 %), seguido de amigdalectomía (26 %) y hernioplastia (18,5 %). Con menor frecuencia se realizaron procedimientos urológicos como postioplastia (13,7 %), orquidopexia (6,2 %) y frenulotomía (5,5 %).
Respuestas al cuestionario PPPM-Medida del dolor postoperatorio
A las 48 horas del egreso hospitalario, se aplicó el último cuestionario por vía telefónica. Los resultados se resumen en la Tabla IV. Se puede observar que el 67,7 % confirmaron que los pacientes lloraron más de lo habitual y el 86,6 % negó que rehusaran a comer.
Discusión
El dolor, como bien se encuentra definido en la literatura, es una experiencia sensorial y emocional no placentera, relacionada con el daño a la integridad tisular que activa diversos mecanismos hormonales. Las cirugías son un claro causal de dolor (13, 21,22).
Se llevó a cabo un estudio para analizar la percepción de los cuidadores sobre su interpretación del dolor de sus hijos y sus conocimientos frente a medicamentos de uso común, así como valorar la experiencia de los niños en el postoperatorio. En nuestra muestra, los pacientes fueron en su mayoría varones (67,8 %), el principal grupo etario correspondió a niños de 4 años de edad (16,4 %) y el cuidador que respondió el cuestionario fue principalmente la madre del niño, similar a los resultados encontrados en el estudio de Kaminsky, donde los participantes fueron en su mayoría varones con una edad media de 6 años de edad (7).
El cuestionario PPEP permitió evaluar las percepciones del dolor por parte de los padres. Encontramos que la mayoría de los cuidadores consideran que el niño expresa el dolor con llanto, siempre avisa cuando le duele y que lo hace de forma inmediata. En menor medida los cuidadores consideran que el niño quieto no tiene dolor al igual que el niño que juega. Estos resultados contrastan con los encontrados en el estudio inicial de la Dra. Zisk, pues en sus resultados los padres refirieron que el niño no siempre expresa el dolor de forma inmediata ni mediante el llanto a su cuidador. Por el contrario, su población considera que el niño quieto o que no juega puede estar experimentando dolor (1). Se obtuvieron resultados similares a los de Desalegn y cols. en Etiopía, donde el 78 % de los padres coincidieron en que los niños manifiestan su dolor mediante el llanto, el 76,6 % manifestó que los niños que juegan no sienten dolor (23,24).
La aplicación del cuestionario MAQ demostró un desconocimiento por parte de los padres y/o cuidadores acerca de la medicación analgésica. El 53,4 % desconocía los efectos adversos de la medicación, el 54,1 % desconocía si el uso de analgésicos predispone a adicciones y 43,8 % ignoraba si el uso de medicación para el dolor predispone al niño al abuso de sustancias en la adultez. Asimismo, el 69,9 % de los padres aseguraron que hay que administrar la menor dosis de medicación posible por riesgo de efectos adversos, el 68,5 % consideró que solo hay que administrar analgésicos cuando el niño presenta dolor y el 50,7 % sostuvo que la medicación para el dolor sirve para enseñarles a los niños a tomar medicación de forma responsable. Se reportaron resultados similares en los estudios de Desalegn, donde el 21,7 % de los padres tenían un adecuado conocimiento respecto al dolor y solo el 17,3 % manifestó tener buena actitud frente a los analgésicos. Los padres que participaron de este último estudio consideraron que se debe administrar la menor cantidad de analgésicos posibles para evitar los efectos adversos y adicciones (23,24).
Nuestros resultados difieren de los hallados en un estudio en Finlandia realizado por Haamen y cols., en los que si bien el 69 % de los padres encuestados mostró preocupación por los efectos adversos de la medicación, el 84 % aseguró que los medicamentos recetados son seguros y efectivos (25).
Los resultados obtenidos en los dos primeros cuestionarios son comparables con los encontrados en un estudio realizado por Yu y Kim en Corea, donde se observó en una muestra de 124 niños sometidos a amigdalectomía que el 87,9 % de los padres percibieron que sus hijos comunican cuando sienten dolor, mientras que el 60,5 % mostró preocupación frente a los efectos adversos de los medicamentos (26).
Finalmente, los resultados obtenidos en el último cuestionario demostraron que los pacientes intentaron no tocar o mover el área quirúrgica y querían estar más cerca del cuidador en el postoperatorio. De igual manera, se comprobó que en el postoperatorio no se afectó el apetito y que pese a que lloraban más de lo usual, los niños conservaron su energía. Estos resultados se asemejan a los del grupo de Chambers que reportaron que el 59,3 % de los niños evitaban tocar el área dolorida, el 52,3 % jugaban menos de lo usual y el 50,9 % tenía menos energía de lo usual. Nuestros resultados arrojaron mayor proporción de padres que manifestaron que los niños buscaban más su contacto que lo usual (61,4 % contra 22,2 %) (27).
Si bien se trata de una muestra pequeña en un único centro asistencial, esta investigación puede representar un punto de partida para empezar a trabajar en los equipos de salud acerca de la concientización de la detección oportuna y caracterización adecuada del dolor, así como fomentar un uso adecuado de los analgésicos, especialmente en el contexto postoperatorio. La importancia de realizar estos estudios de investigación es contar con más herramientas que permitan transmitir información de calidad a los cuidadores y así lograr un trabajo entre equipo médico y cuidadores que facilite que el postoperatorio no sea un evento que marque de forma negativa al paciente y a su entorno.
A partir de los resultados de este estudio, estamos desarrollando un programa integral de abordaje del dolor en el hospital de día. Entre las estrategias seleccionadas para la capacitación del personal de salud se incluyen la incorporación de tarjetas de valoración del dolor y talleres de uso racional de medicación analgésica en la infancia. Respecto a la concientización de los cuidadores en la apreciación y manejo del dolor se imparten charlas informativas para padres y recursos audiovisuales diseñados según el tipo de cirugía, la edad y condición del paciente (esta información se ha subido a las redes sociales y sitios web de la institución para ser consultada en casa ante cualquier duda, lo mismo que se ha habilitado una línea telefónica para respuesta rápida).
Conclusión
La percepción del dolor y el conocimiento sobre el manejo analgésico postoperatorio por parte de los padres y/o cuidadores es limitado. La desinformación podría representar un riesgo en la recuperación del paciente.
Se requieren de estudios a largo plazo que permitan valorar de manera más adecuada el cambio en las percepciones de los cuidadores frente al dolor y el uso de analgésicos, así como la adherencia a las indicaciones por parte del personal médico.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Financiación
Ninguna.
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