Introducción y métodos

El dolor crónico representa uno de los mayores desafíos de salud pública a nivel global. En España, su prevalencia es notable, afectando aproximadamente a uno de cada cuatro adultos, lo que impacta severamente en la calidad de vida y genera un coste socioeconómico considerable. En este contexto, la búsqueda de terapias eficaces y seguras es una prioridad.

El uso de plasma rico en plaquetas (PRP) y sus derivados en el tratamiento del dolor, particularmente en patologías osteoarticulares como la osteoartritis, ha ganado un interés considerable. Estos tratamientos, basados en los factores de crecimiento derivados del plasma y de las propias plaquetas del paciente, han demostrado un potencial significativo en la modulación de procesos inflamatorios y la estimulación de la regeneración tisular (1). Si bien su reconocimiento inicial se debió a la eficacia demostrada en la osteoartritis (2), el espectro de aplicación se ha expandido a condiciones como el dolor radicular (3), el dolor lumbar discogénico (4), el dolor neuropático periférico (5) e incluso la neuralgia del trigémino (6), explorándose también vías alternativas de administración como la intraósea (7).

Ante la creciente expansión del uso del PRP a nuevas indicaciones, y dado que muchos protocolos de preparación actuales están adaptados por la industria con un enfoque principal en la patología articular, existe una notable variabilidad y una falta de guías para otras aplicaciones. Para abordar esta necesidad, la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR) ha desarrollado esta guía de consenso. Su objetivo es proporcionar recomendaciones, basadas en la evidencia y en la opinión de expertos, que permitan optimizar las indicaciones, la toma de decisiones y la técnica de administración del PRP y sus derivados en un espectro más amplio de patologías dolorosas.

Para elaborar esta guía, el grupo directivo, integrado por especialistas de diversas disciplinas y miembros de distintas asociaciones científicas, llevó a cabo una amplia revisión de la literatura científica en las bases de datos PubMed, Scopus, Web of Science, Embase y Cochrane. La búsqueda abarcó publicaciones históricas fundamentales, incluyendo trabajos desde 1971, con un enfoque prioritario en la evidencia más reciente (publicada a partir de 2020) para asegurar la actualidad del consenso. La estrategia de búsqueda combinó términos clave como “platelet-rich plasma”, “PRP”, “pain management” y “dolor”, con descriptores específicos de patologías (“osteoarthritis”, “radiculopathy”, “discogenic pain”), tipos de derivados (“leukocyte-rich PRP”, “platelet-rich fibrin”, “platelet lysate”), y procesos de preparación (“activation”, “anticoagulant”, “platelet dose”). A partir de esta revisión, se elaboró un primer borrador del documento, que fue posteriormente evaluado por el comité de expertos en medicina regenerativa de la SEMDOR, cuyas observaciones fueron debatidas y consensuadas. Tras alcanzar un consenso final, el documento fue sometido a validación en la asamblea general de la SEMDOR, conforme al protocolo interno de la sociedad. Finalmente, el texto aprobado fue remitido a la revista Multidisciplinary Pain Journal para su revisión editorial y evaluación de la adaptabilidad geográfica previa a su publicación.

Este consenso detalla las recomendaciones propuestas por la SEMDOR para la preparación y aplicación del PRP. La guía parte del reconocimiento de que no existe un estándar universal para los múltiples parámetros del tratamiento (8). Por ello, se resalta que la individualización, guiada por la experiencia clínica, es fundamental para adaptar el procedimiento a la patología específica y al perfil del paciente. En consecuencia, el objetivo último de cualquier método no es solo la seguridad y la eficacia, sino la obtención de un producto final con características muy definidas: un preparado estéril, con una concentración optimizada de plaquetas y factores de crecimiento, y un contenido celular ajustado a las necesidades terapéuticas y al criterio del especialista.

Consideraciones regulatorias en España

En España, el plasma rico en plaquetas (PRP) estaba regulado como un medicamento de uso humano destinado a cubrir necesidades especiales, conforme a la resolución de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) del 23 de mayo de 2013 (9) y su informe V1/23052013 (10). Esta clasificación se alineaba con la Directiva 2001/83/CE (11), que consideraba el PRP un medicamento. Sin embargo, esta consideración ha quedado obsoleta debido a la publicación el 17 de julio de 2024 del Reglamento (UE) 2024/1938 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 13 de junio de 2024, sobre las normas de calidad y seguridad de las sustancias de origen humano destinadas a su aplicación en el ser humano y donde se enmarca el PRP. Actualmente se está ejecutando el proceso de implantación de este reglamento en los diferentes países de la Unión Europea.

Como sustancia de origen humano (substance of human origin [SoHO]) destinada a la aplicación terapéutica médica, la utilización del PRP está sujeta a los siguientes requisitos:

— Prescripción: el Reglamento (UE) 2024/1938 exige su dispensación únicamente mediante receta para un receptor concreto y remite la competencia de prescripción a la normativa nacional. En España, el Real Decreto 1718/2010 reserva esta facultad a médicos, odontólogos y podólogos, de modo que la dispensación del PRP sigue restringida a estos profesionales.

— Preparación y calidad: la extracción, fraccionamiento y activación del PRP deben realizarse en centros autorizados que dispongan de protocolo normalizado y validado, personal cualificado, salas limpias de clase adecuada y estériles.

— Eficacia: indicaciones basadas en evidencia publicada y balance beneficio-riesgo favorable.

— Información al paciente: provisión de información completa sobre calidad, eficacia, alternativas, riesgos y notificación de eventos adversos mediante consentimiento informado.

— Trazabilidad: los artículos 42, 60-61 y los capítulos VI-VII del Reglamento (UE) 2024/1938 instauran un sistema propio de trazabilidad y notificación de efectos adversos para las entidades que manipulan PRP, obligatorio desde el 8 de agosto de 2024 en fase transitoria y plenamente exigible a partir del 7 de agosto de 2027. En consecuencia, las obligaciones del RD 1088/2005 (12) y de la Orden SCO/322/2007 (13) (limitadas a la sangre y sus componentes para transfusión) no se aplican al PRP autólogo, ahora regulado como SoHO.

El PRP tampoco se incluye entre las terapias avanzadas del Reglamento (CE) 1394/2007, ya que el PRP se obtiene por simple centrifugación sin manipulación celular sustancial ni alteraciones genéticas o tisulares. Aunque el PRP pueda contener monocitos o células progenitoras CD34+, su elaboración no implica cultivo ni expansión ex vivo, y su acción terapéutica deriva ante todo de los factores de crecimiento y otras moléculas bioactivas liberadas por las plaquetas o naturalmente presentes en el plasma.

Limitaciones y desafíos en la aplicación del PRP

La evidencia científica sobre la eficacia del PRP continúa creciendo y expandiéndose para un número cada vez mayor de indicaciones. Sin embargo, es importante reconocer las limitaciones y desafíos inherentes a su aplicación:

— Necesidad de estandarización y caracterización del producto: la ausencia de un consenso global sobre los protocolos óptimos de preparación del PRP (velocidad y duración de centrifugación, tipo de anticoagulante, activación, concentración plaquetaria) y la heterogeneidad metodológica en los ensayos clínicos (tipo de PRP, número de inyecciones, seguimiento) son limitaciones significativas. Esta carencia de estandarización en la obtención y formulación del PRP repercute en la heterogeneidad de su composición, generando variabilidad en los resultados clínicos y dificultando la obtención de conclusiones robustas en la literatura científica (8). Para mitigar esta variabilidad y avanzar hacia una mayor reproducibilidad, sería ideal especificar la cantidad de sangre extraída, el análisis hematológico (incluyendo el recuento plaquetario) del PRP obtenido, el volumen total del producto y el tipo de anticoagulación y activación usada.

— Variabilidad en la respuesta clínica: la respuesta al tratamiento con PRP es heterogénea y puede depender de factores individuales del paciente (edad, severidad de la enfermedad, composición sanguínea basal, características del tejido diana) y del producto administrado.

— Falta de seguimiento sistemático: en la práctica clínica, muchas veces no se realiza un control estructurado de los pacientes tratados con PRP mediante escalas validadas de dolor, función o calidad de vida. La ausencia de sistemas de registro estandarizados limita la capacidad de comparar resultados, dificulta la generación de evidencia de calidad y retrasa la adopción de protocolos basados en datos objetivos.

— Coste y accesibilidad: la terapia con PRP implica costes asociados a los dispositivos de preparación, equipos de centrifugación y personal cualificado, lo que puede limitar su accesibilidad.

A pesar de estos desafíos, es importante enfatizar que la evidencia científica sobre la eficacia del PRP continúa creciendo y expandiéndose para un número cada vez mayor de indicaciones.

Manejo pre-procedimiento de AINE y corticoides antes de la aplicación de PRP

La evidencia actual muestra que los AINE no selectivos que inhiben la COX-1 reducen la agregación plaquetaria y la liberación de factores de crecimiento del PRP, por lo que deben suspenderse 5-7 días antes del procedimiento y evitarse durante al menos 72 h posteriores (14,15). Los inhibidores selectivos de la COX-2 apenas afectan la función plaquetaria; sin embargo, se aconseja retirarlos 24-48 h antes para prevenir interferencias potenciales (15,16). En pacientes que han recibido corticoides se recomienda diferir el PRP al menos 14 días tras la última dosis oral y ≥ 6 semanas después de una infiltración intraarticular, con el fin de reducir el antagonismo biológico y el riesgo de infección (17,18).

Otras medidas de optimización

Para optimizar el procedimiento, el paciente debe ingerir abundante agua el día anterior y mantener una hidratación adecuada; no se exige ayuno prolongado salvo indicación facultativa, permitiéndose un desayuno ligero. Asimismo, es imperativo abstenerse de alcohol y tabaco desde al menos 24-48 h antes y hasta 24-48 h después de la infiltración, dado que ambas sustancias comprometen la síntesis proteica de las células de soporte. Aunque la mejor suplementación peri-PRP permanece en debate y estudio, cobra creciente interés la administración de ácidos grasos omega-3, vitaminas del grupo B y vitamina D para reforzar el perfil antiinflamatorio del paciente en las fases previa y posterior al tratamiento, lo que podría mejorar la respuesta tisular y reducir el dolor agudo en las fases tempranas tras la aplicación del PRP. Por último, se aconseja mantener actividad física moderada de forma regular antes del tratamiento y abstenerse de ejercicio intenso durante las 12 horas previas al procedimiento. Tras la infiltración, debe fomentarse la reanudación precoz de actividad ligera, ajustada a la capacidad funcional del paciente, a fin de mejorar la perfusión tisular y acelerar la recuperación.

Contraindicaciones de uso de PRP

La aplicación de PRP, aunque generalmente segura por su naturaleza autóloga, presenta ciertas contraindicaciones relativas que deben ser evaluadas individualmente por el clínico antes de proceder. La decisión de utilizar PRP debe basarse en un cuidadoso balance beneficio-riesgo para cada paciente. Algunas de estas situaciones incluyen:

— Consideración en pacientes con antecedentes neoplásicos: no existe evidencia concluyente que prohíba de forma general el uso de PRP en pacientes con cáncer (19). No obstante, dado el potencial de los factores de crecimiento para influir en la proliferación celular, su uso debe ser evaluado individualmente, con especial precaución en áreas cercanas a tumores activos o en pacientes con cirugía oncológica reciente.

— Trombocitopenia severa: un recuento plaquetario significativamente bajo (generalmente < 100.000/µl, aunque el umbral exacto puede variar) puede comprometer la eficacia del PRP. Una cifra inferior a 50.000 /µl se considera contraindicación absoluta.

— Trombocitosis significativa: aunque no es una contraindicación absoluta, debe valorarse el riesgo/beneficio individualmente debido al potencial protrombótico asociado a un número muy elevado de plaquetas, o a su disfunción.

— Infección activa sistémica o local: la presencia de una infección activa en el sitio de aplicación o a nivel sistémico es una contraindicación hasta su resolución.

— Trastornos de la coagulación no controlados: pacientes con coagulopatías o en tratamiento con anticoagulantes a dosis plenas deben ser evaluados cuidadosamente, y puede ser necesario ajustar o suspender temporalmente la anticoagulación según el riesgo/beneficio.

— Enfermedades autoinmunes activas: aunque no es una contraindicación absoluta, se requiere precaución e individualización, ya que la estimulación del sistema inmune podría ser contraproducente en algunas fases o tipos de enfermedades autoinmunes.

— Embarazo: no se considera una contraindicación absoluta. Existen publicaciones sobre su uso en indicaciones ginecológicas específicas durante el embarazo. Sin embargo, en la práctica clínica general para indicaciones musculoesqueléticas, faltan estudios realizados específicamente en mujeres gestantes. La decisión final debe evaluarse individualmente, valorando el riesgo-beneficio de usar PRP frente a otros medicamentos.

PRP alogénico

En algunas situaciones donde el uso de PRP autólogo está contraindicado o no es factible, el PRP alogénico (obtenido de un donante, normalmente de familiar) podría considerarse una alternativa (20). Si se opta por esta vía, es imperativo obtener un consentimiento informado tanto del donante como del receptor y realizar estudios serológicos en ambos para minimizar riesgos de transmisión de enfermedades y reacciones inmunológicas. Además, para reducir la inmunogenicidad, se podría considerar el uso de suero de PRP, donde se eliminan los componentes celulares del donante, conservando los factores de crecimiento, lo que minimiza que aparezcan reacciones inmunes. No obstante, el uso de PRP alogénico requiere protocolos serológicos estrictos y consentimientos por escrito tanto del donante como del receptor.

Protocolo general de obtención de PRP

— Extracción de sangre: la cantidad de sangre extraída se ajusta a las necesidades terapéuticas; generalmente se recomienda un volumen superior a 40 ml de sangre para tratar articulaciones grandes como cadera, rodilla o columna, mientras que para articulaciones más pequeñas se utilizan volúmenes menores. El objetivo es obtener un volumen de PRP adecuado tanto para la articulación a tratar como para lograr la concentración plaquetaria deseada en el producto final. En general, se considera que las plaquetas inmaduras, al ser más grandes y activas, poseen una mayor capacidad de agregación (21). Aunque la extracción de sangre periférica es la práctica habitual, algunos estudios sugieren que el PRP obtenido de médula ósea (PRP-MO) podría ofrecer ventajas debido a un perfil de plaquetas potencialmente más jóvenes y funcionales. Las características atribuidas a estas plaquetas jóvenes incluyen mayor tamaño (VPM elevado), un contenido superior de gránulos alfa ricos en factores de crecimiento (como PDGF, TGF-β, VEGF) y una mayor capacidad de adhesión y agregación. Las ventajas del PRP-MO radicarían en la liberación directa de plaquetas inmaduras desde el nicho hematopoyético, evitando el envejecimiento circulatorio, un perfil genético más activo y una menor exposición a factores de degradación sistémicos.

— Anticoagulación: la sangre se recoge en tubos con anticoagulante para prevenir la activación plaquetaria prematura. Las opciones incluyen:

• Citrato de sodio (3,2 %, 3,8 % o 4 %): es uno de los más utilizados. La dosis estándar es de 1 ml de citrato sódico al 3,8 % por cada 10 ml de sangre (relación 1:10). Actúa quelando el calcio, inhibiendo la cascada de coagulación. No obstante, algunos estudios recomiendan usar una dosis de citrato un 50 % menor para evitar interferir con las propiedades biológicas del PRP, ya que se ha demostrado que el citrato puede afectar las respuestas angiogénicas y regenerativas mediadas por las plaquetas (22).

• ACD-A (ácido cítrico-dextrosa-solución A): recomendado si se busca preservar la viabilidad celular a largo plazo (ya que la dextrosa aporta energía). Dosis: 1 ml de ACD-A por cada 9 ml de sangre (relación 1:9). También quela calcio; se recomienda revertir su efecto con calcio en la activación si esta se realiza.

• Heparina sódica: dosis de 20 a 40 UI por ml de sangre. A diferencia del citrato, permite mantener el PRP líquido incluso en presencia de calcio, debido a su capacidad de neutralizar la trombina. Esto es útil en procedimientos o pacientes donde existe un alto riesgo trombótico. Se ha observado que la heparina interactúa con el VEGF, prolongando su efecto (23,24), y en combinación con ozono a concentración de 40 mcg/ml 1:1 (mismo volumen de PRP y ozono), puede aumentar la liberación de factores de crecimiento (25,26).

• Sin anticoagulante (activación espontánea): si se busca la formación de un coágulo de fibrina de forma espontánea, la sangre se centrifuga inmediatamente sin anticoagulante. El coágulo se forma naturalmente en 6-10 minutos.

— Técnicas estériles de preparación del PRP:

• Técnica cerrada: se realiza fuera del quirófano utilizando sistemas autorizados y kits desechables completamente cerrados o con exposición ambiental mínima, lo que minimiza el riesgo de contaminación. Es el método más habitual en la práctica clínica por su seguridad y facilidad de manejo.

• Técnica abierta: requiere manipulación manual del plasma, normalmente mediante pipeteo o aguja. Debe realizarse exclusivamente en condiciones controladas como una cámara de flujo laminar o en quirófanos especiales equipados con flujo laminar (quirófanos de ambiente controlado). Permite mayor control sobre la fracción seleccionada y, en ocasiones, una mayor concentración de factores de crecimiento, pero implica un mayor riesgo de contaminación por la exposición al ambiente.

— Primera centrifugación:

• Objetivo: separar la sangre en plasma (superior), capa leucoplaquetaria o “buffy coat” (intermedia) y glóbulos rojos (inferior).

• Parámetros comunes: 200-1500 G (aproximadamente 800-3500 rpm, dependiendo del diámetro del rotor) durante 4-10 minutos.

• Resultado: se retira la fase plasmática superior y se recolecta la fase plasmática, rica en plaquetas.

— Segunda centrifugación (opcional):

• Objetivo: concentrar aún más las plaquetas y ajustar el volumen final.

•Parámetros comunes: 1000-2500 G (aproximadamente 1800-5000 rpm, dependiendo del diámetro del rotor) durante 5-15 minutos.

• Resultado: se descarta parte del plasma sobrenadante, dejando un volumen de 1-5 ml. Tras la centrifugación deben resuspenderse las plaquetas suavemente.

— Objetivos de recuento plaquetario: se considera que un PRP es terapéuticamente eficaz cuando la concentración de plaquetas en el producto final es significativamente superior a la basal en sangre periférica. Aunque no existe un consenso absoluto, la mayoría de los protocolos buscan una concentración plaquetaria entre 3 y 5 veces la basal, si bien algunos estudios han utilizado concentraciones de hasta 7-8 veces. Es relevante destacar que en la mayor parte de los kits comerciales que utilizan una sola centrifugación consiguen un factor multiplicador de la cifra basal de plaquetas que se sitúa en torno a 1,5-2,5x, lo que podría influir en la variabilidad en la efectividad de los resultados clínicos observados, más aún si el volumen de sangre que se procesa es bajo. Para avanzar hacia una mayor reproducibilidad y efectividad del tratamiento con PRP, idealmente, cada empresa debería especificar claramente las características promedio (rendimiento plaquetario, factor de concentración de plaquetas, volumen y dosis final, etc.) del PRP que se obtiene con su sistema.

— Activación: la activación del PRP es un paso crucial para iniciar la liberación de factores de crecimiento y la formación de un coágulo de fibrina que actúe como andamiaje. Aunque algunas aplicaciones intraarticulares se han realizado permitiendo la activación in situ por el propio entorno tisular, estudios in vitro han demostrado que anticoagulantes como el citrato pueden interferir con los efectos biológicos y las respuestas angiogénicas y regenerativas mediadas por las plaquetas (22). Por ello, se recomienda la activación exógena del PRP. El cloruro de calcio (CaCl₂ al 10 %) o el gluconato cálcico son los activadores más comúnmente utilizados para asegurar una desgranulación plaquetaria óptima. Las proporciones recomendadas son de 0,05 ml de cloruro de calcio al 10 % por cada 1 ml de PRP, o de 0,05 a 0,1 ml de gluconato de calcio al 10 % por cada 1 ml de PRP que se quiera activar. Estos activadores restauran el calcio secuestrado por los anticoagulantes reactivando la cascada de coagulación y la activación plaquetaria. En presencia de calcio, la trombina es el activador que ha mostrado mayor potencia en la liberación de factores de crecimiento. Sin embargo, un inconveniente de usar trombina es que el plasma pierde fluidez de forma rápida debido a la polimerización del fibrinógeno en fibrina, lo que puede dificultar su aplicación en algunas técnicas. La trombina bovina está restringida para uso en investigación, pero puede obtenerse trombina endógena a partir del plasma del propio paciente mediante protocolos específicos.

— Ajuste de leucocitos:

• PRP rico en leucocitos (LR-PRP): conserva una mayor cantidad de leucocitos que la cifra basal de la sangre del paciente. Puede inducir una respuesta inflamatoria inicial más marcada, pero el LR-PRP puede liberar más factores antiinflamatorios y remodeladores. Un estudio encontró que el LR-PRP permite obtener mayores concentraciones de IL-1Ra, IL-4, IL-8 y MMP-9, lo que indica una posible capacidad de remodelación superior, aunque también podría implicar cierto riesgo de condrotoxicidad (27). La presencia de leucocitos podría ser beneficiosa dependiendo del contexto: en algunos procesos como la hernia discal hay evidencias crecientes de que los leucocitos, en especial los monocitos-macrófagos, ayudan a iniciar la fase inflamatoria necesaria para la regeneración tisular, y al remodelado posterior a través de su transición del fenotipo M1 (proinflamatorio) al M2 (antiinflamatorio y regenerativo) (28).

• PRP pobre en leucocitos (LP-PRP): se filtra la mayoría de los leucocitos, buscando minimizar la respuesta inflamatoria, especialmente a nivel articular. La elección entre LR-PRP y LP-PRP depende del criterio clínico en función de la patología a tratar y las condiciones individuales del paciente.

Plasma rico en fibrina inyectable (i-PRF)

El plasma rico en fibrinógeno inyectable (i-PRF) es un biomaterial autólogo obtenido a partir de la sangre del propio paciente, ampliamente utilizado en medicina regenerativa. Su preparación suele implicar un protocolo de una sola centrifugación sin anticoagulante, lo que permite obtener una fase líquida rica en fibrina, plaquetas y factores de crecimiento, lista para su aplicación directa. Esta combinación de componentes favorece de manera significativa los procesos de cicatrización y reparación de tejidos.

La fibrina, en particular, no solo cumple una función estructural como matriz natural, sino que también actúa como un reservorio y liberador progresivo de factores de crecimiento, convirtiéndose en un agente bioactivo clave en la regeneración tisular. Su papel como estimulante biológico ha sido demostrado en múltiples contextos clínicos y experimentales.

En aplicaciones clínicas, como el tratamiento de la artrosis de rodilla, las infiltraciones intraarticulares de i-PRF han demostrado reducir significativamente el dolor articular y aumentar la satisfacción del paciente (29). En cuanto a la evidencia experimental, se ha comprobado que la fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) favorece la regeneración de tejidos duros y blandos al liberar factores de crecimiento durante periodos prolongados, facilitando así la cicatrización progresiva (30). Además, estudios con matrices tridimensionales de fibrina modificada han mostrado resultados prometedores en regeneración neural, como la extensión de neuritas y la formación de estructuras mielinizadas, especialmente cuando se combina con moléculas bioactivas como la laminina (31).

Suero de citoquinas

Los derivados de suero autólogo representan una de las herramientas más versátiles en el arsenal de la medicina regenerativa. Estas formulaciones buscan concentrar y aplicar localmente los mediadores bioactivos del plasma. Existen diferentes variantes:

— Suero autólogo rico en citoquinas (SARC): el suero autólogo rico en citoquinas es un preparado obtenido de la propia sangre del paciente, en el que se induce la liberación de citoquinas y factores de crecimiento en el suero. A diferencia del plasma rico en plaquetas tradicional, el SARC no tiene fibrina y es un suero acelular (libre de plaquetas, y células). Su obtención suele implicar la activación in vitro del plasma, permitiendo obtener las citoquinas de las plaquetas y otros factores de crecimiento presentes en el plasma.

— Suero de PRP: el suero de PRP se obtiene a partir de plasma rico en plaquetas (PRP) tras provocar la activación in vitro de las plaquetas. Primero se prepara el PRP mediante centrifugación de la sangre venosa para concentrar las plaquetas. Luego, para liberar los factores de crecimiento contenidos en los gránulos plaquetarios, se activa el PRP añadiendo cloruro cálcico (CaCl₂) y, en muchos protocolos, trombina. Esta activación desencadena la coagulación y la desgranulación plaquetaria, liberando al plasma una amplia variedad de factores de crecimiento y citoquinas bioactivos (entre ellos PDGF, TGF-β, VEGF, FGF, entre otros) que potencian el efecto terapéutico. El suero resultante, rico en estos mediadores, se puede usar inmediatamente para infiltración. Este método suele requerir pasos adicionales (preparación de trombina autóloga) pero puede realizarse de forma relativamente rápida el mismo día de la obtención de la sangre.

— Suero autólogo condicionado (ACS): el suero autólogo condicionado (ACS) es otra variante obtenida tras incubar la sangre completa del paciente a 37 °C durante varias horas, con el objetivo de estimular a los leucocitos y otras células a secretar exosomas y factores de crecimiento. Durante este periodo de “condicionamiento” se generan altas concentraciones de citoquinas antiinflamatorias (notablemente el antagonista del receptor de IL-1, entre otras) junto con factores de crecimiento liberados por la activación de leucocitos y plaquetas en la muestra. Tras la incubación, la muestra se centrifuga para separar un suero libre de células pero enriquecido en estas proteínas bioactivas, el cual se infiltra posteriormente en la articulación o tejido a tratar. Aunque el proceso requiere más tiempo que otras preparaciones (generalmente de 6 a 24 horas de incubación), el producto obtenido tiene un marcado efecto antiinflamatorio.

Si bien existen kits y dispositivos comerciales para producir estas formulaciones (asegurando un sistema cerrado y estéril), todos estos preparados pueden obtenerse de manera manual cumpliendo las normas de esterilidad y con la experiencia apropiada del personal. A pesar de las diferencias en su preparación, todas estas formulaciones comparten un mecanismo base: utilizan la sangre autóloga y explotan la capacidad de activación de la plaqueta in vitro. Su perfil autólogo, y su bajo riesgo inmunológico (al carecer de leucocitos u otras células) ha convertido a estos derivados en una herramienta prometedora dentro de la medicina regenerativa actual (32).

Lisado plaquetario

El lisado plaquetario consiste en someter el plasma rico en plaquetas (PRP) a uno o más ciclos de congelación y descongelación con el fin de romper las membranas plaquetarias y liberar sus contenidos, principalmente factores de crecimiento, al medio extracelular. Este procedimiento permite disponer de un preparado biológicamente activo sin necesidad de activación plaquetaria adicional.

Sin embargo, este proceso también puede incrementar la concentración de moléculas proinflamatorias como el CD40L (ligando del CD40). Se ha observado que el PRP lisado podría contener niveles más altos de CD40L en comparación con el PRP fresco, lo que puede inhibir funciones inmunológicas, como la fagocitosis. Por ello, su aplicación podría no ser la más adecuada en ciertas indicaciones, como el tratamiento de la hernia discal, donde se busca minimizar la activación inmunitaria.

Un estudio (33) mostró que durante el almacenamiento del PRP, especialmente en ausencia de leucorreducción, la expresión de CD40L aumenta de forma significativa con el tiempo. Esto sugiere que el PRP lisado puede alcanzar concentraciones elevadas de CD40L, asociadas a posibles efectos inflamatorios adversos.

No obstante, una de sus principales ventajas es que puede alcanzar concentraciones plaquetarias más altas (x5-x10 sobre cifra basal de plaquetas) y se trata de un producto no particulado, lo que reduce el riesgo de obstrucción vascular y sugiere un menor potencial trombogénico en comparación con formulaciones con partículas sólidas, como los corticosteroides particulados. Esta característica lo convierte en una alternativa atractiva en contextos donde se prioriza la seguridad vascular, o se necesiten concentraciones plaquetarias altas en un volumen reducido.

Importancia de la dosis de plaquetas y protocolos orientativos

La efectividad del plasma rico en plaquetas (PRP) en el tratamiento de diversas patologías osteoarticulares depende no solo del volumen administrado, sino también de la concentración de plaquetas por microlitro (µl) en el producto final y de la frecuencia de aplicación. La combinación de un volumen adecuado con una concentración plaquetaria suficiente es clave para lograr efectos antiinflamatorios, condroprotectores y regenerativos. En articulaciones de mayor tamaño, como la rodilla, se requieren volúmenes más altos para asegurar una distribución homogénea del PRP. Para la artrosis de rodilla, generalmente se utiliza un volumen de PRP de 8 ml. Estudios como el de Prost y cols. (2024) (34) refuerzan la idea de que la aplicación de un alto volumen de PRP (15-20 ml) en artrosis de rodilla no solo es segura, sino que puede ofrecer una eficacia superior y más duradera frente a protocolos convencionales de bajo volumen. Otros estudios recientes también han demostrado que dosis más altas, con 5 mil millones de plaquetas totales, pueden proporcionar mejores resultados a mediano plazo en comparación con dosis menores (35,36). Sin embargo, aún es pronto para recomendar una concentración de PRP óptima debido a la falta de estudios que aborden esta cuestión específicamente. Aunque el recuento plaquetario sigue siendo la forma más práctica y rápida de caracterizar un preparado de PRP, este parámetro por sí solo no refleja completamente su verdadera capacidad bioactiva. El valor terapéutico del PRP depende en mayor medida de la carga de factores de crecimiento, y la plaqueta actúa como vehículo y no como agente terapéutico en sí. Parámetros hematológicos, como el volumen plaquetario medio (MPV) o la concentración intraplaquetaria media (MPC), ofrecen una estimación indirecta de la cantidad de factores de crecimiento plaquetarios, pero aún carecen de validación clínica aplicable. Además, otras moléculas presentes en el plasma (como fibrinógeno, IL-1R, alfa-2-macroglobulina o IGF), junto con fenómenos celulares como la transferencia de mitocondrias entre plaquetas y células madre, o la liberación de exosomas, contribuyen de forma relevante a los efectos del plasma rico en plaquetas y sus derivados (Figura 1).

Recomendaciones finales y consideraciones prácticas clave

— No existe un PRP universal: cada tipo de PRP o derivado tiene indicaciones y protocolos de preparación específicos, por lo que debe adaptarse al perfil del paciente y al objetivo terapéutico.

— Asepsia y seguridad: es mandatorio realizar el procedimiento en condiciones de estricta esterilidad para minimizar el riesgo de infección, abarcando desde la extracción hasta los kits de centrifugado (especialmente si se emplean sistemas cerrados) y eligiendo la técnica de preparación (abierta o cerrada) adecuada al entorno y equipamiento disponible.

— Uso de guía por imagen: para optimizar la precisión de la administración del PRP y asegurar su correcta deposición en el sitio terapéutico deseado, se recomienda encarecidamente el uso de técnicas de guía por imagen, como la ecografía o la fluoroscopia, especialmente en articulaciones de difícil acceso o estructuras profundas.

— Análisis hematológico del PRP: es recomendable realizar un análisis hematológico completo que incluya no solo la muestra basal, sino también la muestra final obtenida de PRP. Esto permite calcular el factor de concentración plaquetaria, la eficiencia de recuperación y cuantificar los niveles residuales de leucocitos y hematíes. Estos datos ofrecen información objetiva sobre la calidad del preparado y facilitan la comparación entre distintos protocolos o sistemas de obtención.

— PRP como tratamiento complementario: la infiltración de PRP debería integrarse en un plan de tratamiento multimodal que incluya optimización previa y post, fisioterapia, ejercicio terapéutico y pautas de rehabilitación.

— Interpretación de la evidencia científica y variabilidad individual: aunque la evidencia científica es creciente, sigue siendo heterogénea. Se recomienda una evaluación individualizada de cada caso, reconociendo que la respuesta al tratamiento varía entre pacientes. La experiencia clínica del profesional y el seguimiento y registro de resultados de los pacientes es fundamental.

Futuras líneas de investigación en PRP

La investigación debe centrarse, no solo en corroborar la eficacia del PRP (ya ampliamente demostrada), sino a perfeccionar y estandarizar la composición y el uso clínico del PRP para maximizar su eficacia. Se requieren ensayos rigurosos que determinen la proporción óptima de plaquetas, leucocitos y factores de crecimiento para cada patología, tipo de PRP y perfil de paciente. La personalización del PRP, guiada por biomarcadores, podría conducir a tratamientos más efectivos y predecibles. Adicionalmente, la definición de una “dosis” idónea de PRP, en términos de frecuencia de aplicación, concentración plaquetaria y volumen óptimos para cada indicación, sigue siendo un área de activa investigación y debate, fundamental para la estandarización y optimización terapéutica.

Se sigue investigando cómo las técnicas de centrifugación y activación influyen en las propiedades finales del PRP, con el objetivo de definir protocolos estandarizados que maximicen su eficacia. Las prioridades incluyen la automatización de los procesos de preparación y administración, para aumentar precisión y reproducibilidad, y el desarrollo de sistemas de liberación sostenida que mejoren la biodisponibilidad tisular. Estos avances son esenciales para afianzar el PRP como terapia regenerativa de referencia.

Un aspecto clave para el futuro es la recogida sistemática de datos clínicos y de evidencia del mundo real mediante PROM (patient-reported outcome measures). La incorporación de herramientas informáticas específicas, o en su defecto registros manuales estandarizados, permitirá correlacionar los resultados clínicos medibles con las variables técnicas del tratamiento con PRP. Este enfoque hará posible generar evidencia robusta y comparativa, avanzar hacia protocolos optimizados y favorecer la personalización terapéutica.

Por último, la eficacia del PRP depende del perfil del paciente: factores demográficos, clínicos, biológicos y genéticos influyen tanto en la calidad del concentrado como en la respuesta tisular. Identificar estos predictores es clave para una medicina regenerativa personalizada y para mejorar de manera significativa los resultados clínicos.

Conclusión

El abordaje del dolor es una disciplina compleja, y el uso del plasma rico en plaquetas (PRP) y sus derivados representa un avance notable en este campo. Ante la diversidad de protocolos y la necesidad de optimizar la toma de decisiones clínicas, la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor (SEMDOR) ha desarrollado el presente consenso de expertos. Según los resultados de la revisión bibliográfica y la opinión de este grupo, y a pesar de la heterogeneidad inherente a la investigación actual, el PRP y sus derivados se consideran una opción terapéutica válida no solo para la osteoartritis, sino para un número creciente de patologías dolorosas.

Este documento debe considerarse más como un “marco de referencia” que como unas “directrices estrictas”. Su propósito es proporcionar una base para el uso de PRP y sus distintas modalidades, fundamentada en la literatura científica actual y en el criterio de expertos, que sirva como apoyo al clínico en la transición de la aplicación del PRP intra-articular a otras indicaciones y modalidades de aplicación. Se prevé que estas directrices serán revisadas y ampliadas periódicamente para asegurar que se mantengan actualizadas con los avances científicos, clínicos y regulatorios en el campo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con la redacción y publicación de esta guía de consenso. La elaboración de este documento no ha recibido financiación externa y se ha basado exclusivamente en la evidencia científica disponible y en el consenso de los expertos participantes.

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