Antecedentes

El cóccix es un pequeño hueso triangular que está formado por 4 o 5 vértebras atrofiadas y soldadas entre sí, que continúan la dirección del sacro. Está situado al final de la columna vertebral y esta posición lo hace susceptible a luxaciones o fracturas hacia la cavidad pelviana, las mismas que se producen como consecuencia de traumatismos accidentales (caídas o traumatismo intrapartos, deformidades congénitas y procesos degenerativos, como artrosis y lesiones tumorales). En los pacientes con fracturas o luxación del cóccix, el dolor persistente referido en la zona perianal constituye el principal síntoma clínico, y habitualmente es el motivo de consulta. En el examen físico, mediante tacto rectal, se reproduce dolor al presionar el cóccix (1).

La coccigodinia (coccigodinia, coccigalgia) o dolor coccígeo es un síndrome doloroso bien conocido, poco estudiado, que afecta la región del cóccix. Su etiología no se comprende bien. El estudio de este síndrome se enmarca dentro de un grupo de síndromes dolorosos conocidos como dinias, que afectan las regiones orocervical y urogenital e incluyen glosodinia, carotidinia, orquidinia, prostadinia y proctodinia, entre otros trastornos. La patogénesis subyacente está esencialmente relacionada con los síndromes de dolor urogenital y rectal debido a la afectación de estructuras comunes (2).

Epidemiología

La coccigodinia afecta principalmente a mujeres. Algunos autores lo atribuyen a la ubicación más posterior del sacro y el cóccix, y a las características de las tuberosidades isquiáticas, que dejan el cóccix de la mujer más expuesto y susceptible a traumatismos, tanto en situaciones comunes (posición sentada) como durante los partos, se observó que el cóccix es más grande en las mujeres que en los hombres, por tanto, más susceptible a lesiones. También se ha reportado una alta incidencia de este trastorno en pacientes ancianos debilitados (3).

Etiología

Los mecanismos subyacentes a la coccigodinia no están del todo claros. En algunos casos, el origen es una lesión local producida por algún evento traumático, como resultado de una lesión de las estructuras óseas y ligamentosas. Como se mencionó anteriormente, la preponderancia femenina se debe a que la anatomía de la pelvis deja el cóccix más expuesto a traumatismos, por ejemplo, una caída en posición sentada o durante el parto. Otros casos se consideran idiopáticos porque ocurren sin una causa identificable o porque el antecedente de trauma ocurrió hace más de un mes y su influencia no es detectable (4).

Opciones terapéuticas

En general, el tratamiento de la forma aguda debe abordarse con un diagnóstico correcto y la decisión terapéutica ha de tener en cuenta las características y severidad del dolor, y la respuesta a las terapias aplicadas previamente.

El dolor coccígeo resultante de un traumatismo agudo responde bien al tratamiento conservador con antinflamatorios no esteroideos y dispositivos para sentarse (como la almohada en forma de donut). En el caso de causas potencialmente tratables, como infecciones o tumores, la solución de estos problemas subyacentes generalmente podría ser suficiente para aliviar el dolor (5).

Se han propuesto diversos enfoques terapéuticos, aunque no se han analizado series clínicas extensas que permitan evaluar adecuadamente la eficacia de los diferentes tratamientos. En cualquier caso, la aplicación de medidas conservadoras, como apoyos para sentarse, baños de agua tibia y antinflamatorios, puede considerarse el primer paso terapéutico, aunque en muchos casos los síntomas podrían no mejorar (5,6).

Los enfoques de manejo integral comprenden fisioterapia, incluyendo relajación pélvica y masaje, que ha demostrado ser eficaz en el manejo del espasmo del elevador anal (cuando está presente). Las técnicas de ultrasonido y diatermia aplicadas al área dolorosa generalmente han tenido poco éxito. En general, la fisioterapia produce un beneficio limitado y se debe utilizar en pacientes con dolor coccígeo somático (6).

Maigne y Doursounian utilizaron una distribución aleatoria para tratar a 75 pacientes con coccigodinia crónica. El grupo 1 fue tratado con masaje del elevador del ano y el coccígeo. El grupo 2 fue tratado usando movilización con la técnica de Mennell y Maigne. En el grupo 3 se realizó un estiramiento leve del elevador del ano. Los resultados mostraron un alivio inmediato en el 25,7 % de los casos, con una duración de 6 meses, y en el 24,3 % de los casos, con una duración de 2 años. La eficacia varió según la etiología de la coccigodinia. Tras la manipulación, se presentaron generalmente molestias locales durante unos días, pero no se registraron complicaciones relacionadas con el procedimiento (4,7).

El tratamiento que implica la infiltración de anestésicos locales y corticoides alrededor del cóccix frente a manipulación coccígea combinadas con infiltración bajo anestesia general fueron analizados por Wray en un estudio prospectivo de 120 pacientes con coccigodinia. Estos autores informaron una tasa de éxito del 60 % y el 85 %, respectivamente (3-5).

Andersen y cols. relizaron una revisión sistemática en 2022 donde afirmaron que los síntomas aliviados por la infiltración local serían diagnósticos en el caso del dolor originado en el cóccix, pero solo si estaban causados por artritis, microtraumatismos repetidos o traumatismos agudos (4). Además han recomendado la cirugía en pacientes con síntomas incapacitantes que no responden a medidas conservadoras y en quienes el dolor está claramente relacionado con el cóccix. La rizotomía sacra con métodos químicos (fenol, alcohol) ha demostrado ser poco eficaz y podría causar una alta incidencia de efectos indeseables como la desaferentación. Esta técnica solo está indicada cuando el dolor se atribuye a daño de las raíces nerviosas distales, en el contexto del síndrome de la cola de caballo (4).

Actualmente, la termocoagulación por radiofrecuencia se ha posicionado como una técnica percutánea de mínima invasión y efectiva para el control del dolor, debido a su mecanismo de acción, y que además tiene aplicaciones en el tratamiento del dolor nociceptivo, neuropático y en síndromes dolorosos con un importante componente simpático.

Inervación

Anatómicamente, el cóccix es el segmento terminal de la columna vertebral y es un hueso triangular que consta de 3 a 5 divisiones vertebrales segmentarias. La primera vértebra coccígea es la más grande y se articula con el sacro a través de una articulación sinfisaria que contiene un delgado disco intervertebral de fibrocartílago, formando la articulación sacrococcígea. Los segmentos articulares subsiguientes entre los cuerpos vertebrales coccígeos forman las articulaciones intercoccígeas (8). Nuestro conocimiento actual de la inervación a lo largo del sacro terminal y el cóccix incluye una red conocida como plexo sacro-coccígeo posterior, con la red neural más distal dorsalmente a través del cóccix llamada plexo coccígeo (6,9).

El plexo coccígeo se origina en las raíces nerviosas de las ramas ventrales de los nervios sacros cuarto y quinto, y en las ramas ventrales del primer nervio coccígeo. La raíz del cuarto nervio sacro emerge del cuarto agujero sacro ventral y se divide en una rama lateral y otra medial (6,9,10). La rama lateral se dirige al elevador del ano, mientras que la rama medial desciende caudalmente sobre la superficie pélvica del músculo isquio-coccígeo. Aquí, se divide en ramas lateral y medial. La rama lateral penetra en el músculo isquio-coccígeo (Figura 1).

Mientras que la mayoría describe la rama medial de S4, esta se une con las ramas ventrales del quinto nervio sacro en la superficie pélvica del músculo isquio-coccígeo, otros autores describen que la rama medial de S4 atraviesa el músculo isquio-coccígeo y se une con la rama ventral del quinto nervio sacro dentro de este músculo, a la altura de la articulación sacrococcígea. El tronco combinado, con una contribución menor del cuarto nervio sacro y una contribución mayor del quinto nervio sacro, desciende caudalmente y se divide en una rama lateral y otra medial dentro del músculo isquio-coccígeo. El primer nervio coccígeo emerge del cono medular, desciende dentro de la cola de caballo y sale por el hiato sacro (6,9) (Figura 1).

La rama ventral del nervio coccígeo atraviesa el músculo isquio-coccígeo y se une con la rama medial del tronco S4/S5 dentro del músculo, a la altura de la primera articulación inter-coccígea; esta interconexión completa la formación del plexo coccígeo (6,9).

Justificación de la técnica

Ablación de plexo coccígeo

La termoablación/termocoagulación por radiofrecuencia es un procedimiento ablativo térmico que utiliza corriente de radiofrecuencia administrada a través de un electrodo colocado cerca de las vías nociceptivas para generar una destrucción tisular focal y la interrupción de los impulsos nerviosos responsables de la transmisión o modulación del dolor. La mayoría de los tratamientos con radiofrecuencia para la coccigodinia refractaria se han dirigido al ganglio impar a lo largo de la superficie anterior de la unión sacro-coccígea y la inter-coccígea.

La neurotomía por radiofrecuencia produce una lesión dependiente de la modalidad usada, del calibre de la cánula y del tamaño de la punta activa. Por ejemplo, una lesión monopolar produce una lesión con aguja única y tamaño de la lesión de 1 cm x 4 mm aproximadamente, una lesión bipolar, produce una lesión de 1 cm2 y utiliza 2 cánulas, por lo que la neurotomía de los plexos resulta más efectiva cuando se realiza con técnicas bipolares; información llevada a cabo en cadáver de pollo.

Modificaciones posteriores han incluido enfoques alternativos para evitar el tracto gastrointestinal, incluyendo la articulación trans-sacrococcígea y el uso de radiofrecuencia pulsada. La principal limitación sigue siendo el desafío técnico de acceder a sus pequeños objetivos, a veces mal visualizados por fluoroscopia, la localización variable de los órganos viscerales cercanos a lo largo de la cara anterior del sacro y el cóccix, así como su inervación mixta sensorial, motora y autónoma para los órganos somáticos y viscerales.

La radiofrecuencia dirigida a las fibras aferentes sensoriales dorsales terminales ha demostrado ser una modalidad de tratamiento eficaz para patologías del esqueleto axial, como el dolor cervical crónico, la artropatía facetogénica y la disfunción sacroilíaca. A pesar de su éxito, existen pocos métodos específicos de ablación por radiofrecuencia (RFA) bien descritos con un abordaje dorsal dirigido a la articulación sacroilíaca (SIJ) o a los segmentos coccígeos distales para el tratamiento de la coccigodinia (10).

Como se ha descrito previamente, el plexo coccígeo participa en la inervación sensitiva de las uniones sacro-coccígea e inter-coccígea, por tanto, la neurotomía por radiofrecuencia sobre la unión sacro-coccígea y la primera inter-coccígea ha emergido como una alternativa mínimamente invasiva para la coccigodinia refractaria.

Moorman y cols. llevaron a cabo un estudio en 30 pacientes con diagnóstico de coccigodinia crónica, a los que se les administró radiofrecuencia en el aspecto dorsal de la unión sacrococcígea, y evaluaron la seguridad y efectividad de esta técnica ablativa por vía posterior, mediante guía fluoroscópica, donde se observó una reducción de más del 50 % del NRS (Numeric Rating Scale) basal en el 63,6 % de los casos para procedimientos intervencionistas de repetición, y del 33 % de los pacientes con abordajes primarios a los 3 meses (10). Algunas limitaciones del estudio de Moorman fueron muestra heterogénea, muestra pequeña y no se consideraron grupos control, además la disposición de las cánulas fue perpendicular al periostio haciendo que la superficie de lesión sea pequeña, y no se usó técnica bipolar.

La guía fluoroscópica resulta ser compleja en esta zona debido a la ampolla rectal que suele estar llena de gas, además es difícil en AP avanzar las cánulas de tal forma que la superficie de contacto esté paralela a los nervios coccígeo, lo que resulta de una lesión menor. Se describe a continuación un reporte de caso de una paciente con coccigodinia crónica, refractaria, a la que se realiza una ablación bipolar, guiada por ecografía con una angulación de casi 30° desde el punto de entrada hasta la unión sacro-coccígea; para la validación de esta técnica se usó fluoroscopia.

Descripción del caso

Mujer de 73 años de edad, valorada en el departamento de intervencionismo en dolor por dolor coccígeo superior a 3 meses de evolución, y antecedente traumático, dolor de carácter nociceptivo, intensidad NRS 8/10, que se incrementa con la sedestación y ocasionalmente con la deambulación y no se irradia a extremidades inferiores; en la exploración física presenta dolor localizado de intensidad moderada a severa; conducta terapéutica inicial con antinflamatorios no esteroideos, fisioterapia sin respuesta satisfactoria, además refiere interferencia con el sueño, se realizó bloqueo ecoguiado de plexo coccígeo (justo en la unión sacro-coccígea) con 1 ml de lidocaína 1 %, presentando mejoría del 70 % en la reducción del dolor. Por este motivo se lleva a cabo neurotomía bipolar de plexo coccígeo ecoguiado vía posterior. Se evaluó el NRS inmediato (NRS 0), a los 15 días (NRS 1), un mes (NRS 2), 3 (NRS 2) y 6 (NRS 2) meses posteriores a la intervención, mostrando una reducción significativa del dolor; definida como una reducción de al menos el 50 % del basal; además de mejoría en la calidad de vida y el sueño. Inicialmente se prescribió paracetamol, únicamente en caso de dolor NRS > a 5, y un mes después se suspendió la medicación. Tras el tratamiento fue remitida a fisioterapia.

Descripción de la técnica

Previamente a la firma de consentimiento informado para anestesia, procedimiento intervencionista, tomas de fotografías con fines de publicación y aviso de privacidad, se colocó en decúbito prono con las extremidades pélvicas en abducción y rotación interna para relajar la musculatura glútea y exponer mejor el hiato sacro. Bajo técnica estéril y monitorización ASA, se realizó rastreo ecográfico con transductor convexo de baja frecuencia 3 a 5 mHz, sonosite PX©, con funda estéril marca EVA© (Figura 2). Se coloca el transductor en posición transversal sobre el sacro y se alinea hasta identificar los cuernos sacros y el ligamento sacrococcígeo (Figura 2, secuencia 1), acto seguido se desplaza el transductor en posición transversal hacia caudal para perder los cuernos del sacro y visualizar la línea hiperecogénica semicircular que corresponde al cóccix (Figura 2, secuencia 2), se rota el transductor en posición longitudinal para evaluar además el cuerno del sacro, ligamento sacrococcígeo, y la unión sacrococcígea e intercoccígea (Figura 2, secuencia 3). El ingreso se realiza colocando el transductor conexo alineado con el cuerno sacro derecho, justo en el borde del cóccix y se introduce con cánula de RF (18 G, punta curva, 10 cm, 10 mm de punta activa) en plano de caudal a cefálico, 3 cm caudal al traductor para una adecuada visualización de la aguja, se punciona hasta alcanzar la unión sacrococcígea, procurando que la punta activa (curva) contacte en paralelo al periostio), se avanza la aguja apenas unos milímetros cefálico a la unión sacrococcígea. Se repite el mismo procedimiento alineando de lado izquierdo con el cuerno sacro izquierdo, justo en el borde izquierdo del cóccix (Figura 3). Para fines de validación de esta descripción de la técnica, se realiza comprobación fluoroscópica en AP y lateral. Visualizando las cánulas en posición paralela y a la misma altura en AP (Figura 4), la comprobación lateral por fluoroscopia permite la visualización de las cánulas paralelas al periostio y sobre la unión sacrococcígea. Se nota además que la punta activa queda justo cefálico a la unión sacrococcígea (Figura 5).

En este caso se prefiere el transductor convexo por 2 razones: aunque podría utilizar lineal con preset trapezoide:

1. El transductor convexo permite una visualización de las estructuras casi panorámica, lo que permite ver el hiato sacro y la unión coccígea e intercoccígea de cada lado; además se logra el ingreso de la cánula mucho más cercana al periostio.

2. En pacientes obesos, identificar esta estructura es complejo con transductor lineal (habitualmente realizamos los bloqueos caudales con transductor lineal de 12 mHz); el convexo permite un adecuado control de la aguja.

Protocolo de ablación

Cánulas de radiofrecuencia paralelas, se realiza lesión bipolar con generador de radiofrecuencia Boston Scientific©, 70 °C, 2 min, 2 ciclos. Al finalizar, se administra bupivacaína 0,25 % + metilprednisolona 10 mg, 1 ml en total como analgésico postintervención. Se da por terminado el procedimiento.

Discusión

La incidencia exacta de coccigodinia suele ser difícil de establecer. Aunque algunos estudios sugieren que en un 1-2,7 % de los pacientes que acuden al departamento de emergencias clínicamente el diagnóstico de coccigodinia se basa en la historia de dolor en el área de la articulación coccígea, que empeora al estar sentado, con la transición de sedestación a bipedestación, defecar o tener relaciones sexuales, el examen físico revela dolor palpable en la región del cóccix (10).

El abordaje terapéutico suele ser un reto y se dispone de un arsenal amplio, con resultados variables; por ejemplo, medicación con antinflamatorios no esteroideos, fisioterapia, técnicas palpatorias directas, bloqueos con corticoides, neurólisis de ganglio impar y recientemente la neurotomía del plexo coccígeo.

Existen múltiples potenciales generadores de dolor en la región sacro-coccígea; incluido pero no limitado al hueso, tejidos blandos, estructuras neurológicas, y todos conllevan deterioro funcional y/o clínico.

El plexo coccígeo ha emergido como una excelente alternativa para el manejo de la coccigodina y ofrece ventajas sobre el abordaje del ganglio impar; se accede por vía posterior, por lo que es factible realizarlo con ecografía, elimina la probabilidad de punción de víscera hueca debido a que tiene como punto de seguridad el hueso, además se evita la radiación y el uso de medio de contraste, considerando que al evitar el abordaje transdiscal (al ganglio impar), se reduce de forma significativa la probabilidad de infecciones.

Los métodos actuales para inhibir la transmisión nociceptiva de forma percutánea son: la termoablación por radiofrecuencia y la crioablación nerviosa, y ambas tienen amplias aplicaciones en medicina del dolor. La termoablación por radiofrecuencia utiliza energía electromagnética proporcionada desde una placa colocada en la piel del paciente, y cierra el circuito en la punta de la aguja, de esta forma se logra una lesión nerviosa térmica alrededor de la punta de la aguja, el tamaño de dicha lesión dependerá; del calibre de la aguja, longitud de la punta activa, temperatura y sin duda de que la punta activa se encuentre paralela y no perpendicular al nervio de interés. La radiofrecuencia bipolar aplica el mismo principio de termoablación haciendo pasar una corriente bipolar a través del tejido, la diferencia es que utiliza 2 cánulas cercanas, a menos de 1 cm de separación entre ambas puntas activas, funcionado como emisora de la corriente electromagnética y la otra aguja como placa de retorno, provocando una lesión mayor, de 1 cm2 aproximadamente; si las cánulas se colocan paralelas al tejido nervioso, se ocasionará una lesión mayor.

Es importante tener en cuenta que la ablación del plexo coccígeo no es algo novedoso, ya se han llevado a cabo estudios al respecto con resultados excelentes. Moorman y cols. (10) realizaron una neurotomía en
30 pacientes, en los que se buscó incrementar el tamaño de la lesión usando cánula tridente, con buenos resultados; el procedimiento se hizo bajo guía fluoroscópica, sin embargo no se usó la técnica bipolar. Si se utilizan cánulas tridentes o radiofrecuencia enfriada se crea una lesión de mayor tamaño que con radiofrecuencia monopolar, pero no mayor que la bipolar, y esto es debido a que la técnica bipolar colocada paralela al periostio y no perpendicular, logra una mayor área de lesión.

Genç Perdecioğlu, en 2024, comparó el bloqueo de ganglio impar vs. bloqueo de plexo coccígeo ecoguiado; 76 pacientes se dividieron en 2 grupos, 38 para bloqueo de ganglio impar y 38 para plexo coccígeo ecoguiado, y ambos procedimientos mostraron mejoría clínica significativa del dolor, sin embargo ninguno fue superior al otro en términos estadísticos. Los resultados de este estudio sugieren que el efecto terapéutico es el mismo con ambos procedimientos, lo que confiere al bloqueo de plexo coccígeo ciertas ventajas: no requiere radiación, y técnicamente es más sencillo y seguro. Hay que resaltar que el bloqueo ecoguiado se realizó en plano de lateral a medial y de cefálico a caudal lo cual es suficiente para cubrir con anestésico local toda el área que corresponde al plexo coccígeo pero no para neurotomía por radiofrecuencia. Genç Perdecioğlu comparó bloqueos anestésicos y mostró que el abordaje por ecografía es factible, sin embargo no comparó neurotomía por radiofrecuencia; además, el enfoque de abordaje de nuestra técnica es diferente debido a que el ingreso es de caudal al cefálico y paralelo (11). Este reporte de técnica constituye el primero en demostrar la eficacia de la radiofrecuencia bipolar guiada por ecografía en el manejo de la coccigodinia.

Según el recuento anatómico de Woon (9), es posible la medicina traslacional, donde la anatomía es vital para comprender las técnicas ablativas, por ello nuestro reporte de técnica descrita arriba tiene algunas peculiaridades:

1. Realizamos neurotomía bipolar, con cánulas curvas de grueso calibre 18 G, que se diferencia de la neurotomía monopolar con la cánula tridente de SWJ Moorman.

2. A diferencia de la ablación con cánula tridente que se llevó a cabo perpendicular al periostio, nosotros realizamos la técnica con las cánulas paralelas al periostio y paralelas entre sí, lo que coincide con la disposición del plexo y con una lesión térmica significativamente mayor.

3. La técnica de nuestro artículo se hizo con guía ecográfica, sin embargo, a diferencia de Genç Perdecioğlu (11), la técnica se realizó en plano, de caudal a cefálico en lugar que de lateral a medial, se llevó a cabo con transductor convexo para una angulación de casi 30° con la horizontal para que las cánulas estén paralelas al periostio. Mencionar además que la ecografía evita la radiación, permite la visualización en tiempo real de los vasos/nervios, aunque suele ser difícil con calcificaciones o anatomía distorsionada.

4. Nuestra técnica guiada por ecografía excluye el uso de fluoroscopio de la ecuación y reduce 2 posibilidades: la infección discal y la perforación de víscera hueca al evitar el ganglio impar.

En el caso presentado en este artículo, la paciente tuvo una mejoría significativa del dolor, lo que resulta de la combinación de 3 conceptos: el abordaje del plexo coccígeo vía posterior, ablación bipolar que permite una lesión uniforme y de mayor tamaño, y el uso de la ecografía haciendo accesible y reproducible esta técnica sin uso de fluoroscopia. Sin embargo, la fluoroscopia sigue siendo útil en casos con alteraciones anatómicas severas o cuando la anatomía ecográfica no es concluyente.

A pesar de que las ventajas de esta técnica fueron mencionadas anteriormente, este artículo tiene sin duda importantes limitaciones: se trata de un reporte de caso, aun así la evaluación del dolor fue rigurosa en el tiempo, se requieren más pacientes para validar y estandarizar este abordaje, y el uso de ecografía depende del operador; no obstante, este trabajo abre la puerta de entrada para estudios prospectivos y más consistentes en un futuro inmediato.

Conclusiones

La neurotomía por radiofrecuencia bipolar sobre el plexo coccígeo por vía posterior guiada por ecografía es factible, reproducible y efectiva en términos clínicos; disminuye la probabilidad de complicaciones resultantes de la perforación de vísceras huecas y del abordaje transdiscal. Además, la ablación del plexo coccígeo vía posterior es equiparable a la neurotomía de ganglio impar en cuanto a resultados clínicos, lo que la hace una técnica atractiva para el manejo de la coccigodinia crónica refractaria.

Bibliografía

1. Sehirlioglu A, Ozturk C, Oguz E, Emre T, Bek D, Altinmakas M. Coccygectomy in the surgical treatment of traumatic coccygodynia. Injury. 2007;38(2):182-7. DOI: 10.1016/j.injury.2006.09.013.

2. De Andrés J, Chaves S. Coccygodynia: A proposal for an algorithm for treatment. J Pain. 2003;4(5):257-66. DOI: 10.1016/S1526-5900(03)00620-5.

3. Grgić V. Coccygodynia: etiologija, patogeneza, klinicke karakteristike, dijagnoza i terapija [Coccygodynia: Etiology, pathogenesis, clinical characteristics, diagnosis and therapy]. Lijec Vjesn. 2012;134(1-2):49-55. Croatian.

4. Andersen GØ, Milosevic S, Jensen MM, Andersen MØ, Simony A, Rasmussen MM, et al. Coccydynia-The efficacy of available treatment options: A systematic review. Global Spine J. 2022;12(7):1611-23. DOI: 10.1177/21925682211065389.

5. Elkhashab Y, Ng A. A review of current treatment options for coccygodynia. Curr Pain Headache Rep. 2018;22(4):28. DOI: 10.1007/s11916-018-0683-7.

6. Wooten C. Chapter 49 – Anatomy of the coccygeal plexus. En: Nerves and nerve injuries. Vol 1: History, embriology, anatomy, Imaging, and diagnostics. Elsevier; 2015. p. 659-61. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780124103900000512

7. Maigne JY, Doursounian L. Coccigodinias comunes. EMC - Aparato Locomotor. 2015;48(1):1-8. DOI: 10.1016/S1286-935X(15)70084-5.

8. Angulación anterior del cóccix | Artículo de referencia en radiología | Radiopaedia.org. Disponible en: https://radiopaedia.org/articles/anterior-angulation-of-the-coccyx?lang=us

9. Woon JT, Stringer MD. Redefining the coccygeal plexus. Clin Anat. 2014;27(2):254-60. DOI: 10.1002/ca.22242.

10. Moorman SWj, Kutcher J, Burnham R. A description and outcome evaluation of sacrococcygeal joint radiofrequency neurotomy for treatment of chronic coccydynia – A dorsal approach. Interv Pain Med. 2024;3(3):100431.

11. Genç Perdecioğlu G, Yildiz G. Coccygeal nerve blockade vs. impar ganglion blockade in coccydynia: A randomised clinical trial. Cureus. 2024;16(9):e69118. DOI: 10.7759/cureus.69118.