Introducción

El dolor radicular cervical se define como un dolor irradiado percibido en la extremidad superior, causado por la irritación o compresión de un nervio cervical, sus raíces o ambos (1,2). Las raíces nerviosas C7 y C6 son las más comúnmente afectadas (3). Las causas más comunes son la herniación del disco cervical y la estenosis foraminal cervical. La mayoría de los estudios epidemiológicos reportan una prevalencia anual que oscila entre el 15 y el 50 %, una revisión sistemática reporta una tasa media del 37,2 % (4). Una encuesta epidemiológica de radiculopatía cervical en Rochester, Minnesota, 1976-90, determinó la edad media ± DE de 47,6 ± 13,1 años para hombres y 48,2 ± 13,8 años para mujeres (5).

El tratamiento conservador de la radiculopatía cervical comprende medicamentos analgésicos, antiinflamatorios, inmovilización y fisioterapia y, en casos de dolor agudo o subagudo, se suman las inyecciones de esteroides epidurales cervicales (CESI) (6,7). Estas CESI han sido descritas mediante abordaje interlaminar o transforaminal. Sin embargo, la evidencia es deficiente para los abordajes transforaminales cervicales, y es que las complicaciones con las CESI transforaminales ocurren con mayor frecuencia y pueden ser fatales (8). En los casos de dolor radicular cervical crónico, o en casos con mala respuesta a la terapéutica anterior, está indicado el uso de radiofrecuencia pulsada (PRF) al ganglio de la raíz dorsal cervical (GRD) (9).

La complejidad anatómica de la columna cervical, y las estructuras vasculares en el agujero intervertebral cervical, han limitado los abordajes transforaminales. La arteria vertebral está implicada en muchas complicaciones reportadas, ya que la embolización dentro de esta estructura vascular puede provocar un deterioro del flujo sanguíneo al tronco encefálico y al cerebelo; por ello, a continuación haremos un breve recuento anatómico.

Anatomía del foramen cervical

Las apófisis transversas constituyen una parte del foramen transverso, que está presente a ambos lados de las vértebras cervicales. Los límites de este agujero o foramen están formados por cuatro estructuras: el pedículo, la raíz anterior de la apófisis transversa, la raíz posterior de la apófisis transversa y la lámina intertubercular. Los forámenes intervertebrales en la región cervical se encuentran entre las escotaduras vertebrales inferior y superior de las vértebras cervicales adyacentes (10).

Los forámenes cervicales se consideran canales neurales y tienen forma ovalada, cada uno con una altura promedio de 8,1 mm y un ancho promedio de 5,6 mm. Sin embargo, la altura foraminal aumenta de C3/4 a C7/T1 de 7,4 a 8,6 mm, junto con el ancho de C3/4 a C7/T1 de 4,5 a 7,0 mm (11). No obstante, Taitz y cols. (1978) (12) encontraron diferentes formas de forámenes intervertebrales que clasificaron en 5 formas. Chandrupatla y cols., en 2024 (13), estudiaron 150 especímenes, encontrando que las formas circulares son las más comunes (76 %). Las formas ovaladas, tanto con ejes longitudinales perpendiculares (AP) como tangenciales (T) al eje principal, están presentes en el 21 % de las muestras; las formas circulares estrechas representan una proporción menor (3 %), mientras que las formas irregulares se reportan con poca frecuencia en un solo caso. Con respecto a los diámetros, Molinet y cols., en el 2017, estudiaron 121 vértebras cervicales y todas presentaron forámenes transversos con un diámetro medio máximo y mínimo de 5,60 mm y 4,40 mm en el lado derecho, respectivamente, y de 5,92 mm y 5,57 mm en el lado izquierdo. Otra variable anatómica importante es el foramen transverso accesorio, observado con mayor frecuencia en el segmento C3-C6, con un 23,4 % y una mayor presentación unilateral y con predominio derecho (11).

Anatomía vascular

Recordemos que las arterias vertebrales, originadas de la primera porción de la arteria subclavia, proporcionan irrigación a la porción superior de la médula, tronco encefálico, cerebelo y encefalo posterior. Cada arteria se fusiona con su contralateral a nivel del puente y forma la arteria basilar. Las arterias vertebrales y las venas vertebrales discurren en el interior del foramen transverso acompañadas por el plexo simpático (14). Las variaciones se asocian principalmente con el ancho y el recorrido de los elementos vasculares, lo que puede causar alteraciones como la insuficiencia vertebrobasilar o modificar el flujo sanguíneo, debido a la estrecha relación entre el diámetro del foramen transverso y el flujo sanguíneo de la arteria vertebral (15,16).

La arteria vertebral (VA) se puede subdividir en tres segmentos: V1, V2 y V3 (1). El segmento V1 representa la distancia desde el origen de la arteria vertebral en la arteria subclavia hasta su entrada en el foramen transverso cervical a nivel de C6 o C7. El segmento V2 representa el área desde la entrada en el foramen transverso hasta su salida por el agujero transverso C2-3. El segmento V3 representa su recorrido a través del foramen transverso C1-2, tras lo cual gira medial y dorsal a través del surco en la superficie superior del cuerpo vertebral C1 para perforar la membrana atlanto-occipital posterior y la duramadre, y luego pasa a través del agujero magno hacia la cavidad craneal. Las arterias vertebrales finalmente se fusionan para formar la arteria basilar en la superficie ventral del bulbo raquídeo, pero antes de esto, cada arteria da origen a otras ramas. Estas ramas se fusionan para formar la arteria espinal anterior (ASA), que discurre por la fisura media ventral de la médula espinal. La arteria espinal anterior longitudinal debe estar reforzada por arterias medulares segmentarias (arterias radiculares) que surgen principalmente del segmento V2 de la arteria vertebral, pero también pueden provenir de las arterias cervicales ascendentes y profundas. Los segmentos V2 y V3 de la AV son particularmente propensos a una variabilidad significativa en su recorrido (17).

Abordaje transforaminal anterior

La técnica para el abordaje transforaminal cervical fue, inicialmente, descrita por vía anterior. El paciente se coloca en decúbito supino. El arco en C del fluoroscopio se posiciona de forma que los rayos X se extiendan paralelos al eje del agujero intervertebral. Esta vista se obtiene comenzando desde una proyección anteroposterior (AP) y luego inclinando el intensificador de imagen entre 25° y 50°, con una ligera inclinación caudal si es necesario para optimizar la radio transparencia del agujero. En esta vista se identifica el nivel correcto. El punto de entrada de la aguja se determina mediante la proyección de un marcador metálico sobre la parte caudal y posterior del agujero intervertebral objetivo (18). Se introduce una aguja coaxial al haz de rayos X en visión túnel. El objetivo es que la aguja se proyecte como un único punto en la imagen fluoroscópica. Tras revisar las proyecciones laterales y otras proyecciones (p. ej., la oblicua contralateral), se obtiene una proyección AP en la que la aguja se puede ajustar lentamente hasta que la punta sobresalga por el centro de la columna facetaria cervical ipsilateral (3).

Se han publicado modificaciones a la técnica anterior con la finalidad de hacerla más segura y minimizar el riesgo de complicaciones vasculares. Chen y cols. afirmaron que el ángulo óptimo de entrada de la aguja utilizando el abordaje oblicuo anterior es de aproximadamente 50° en decúbito supino (19). Sin embargo, el riesgo de perforación de la arteria vertebral persiste incluso con esta angulación. Por otra parte, Myong-Hwan Karm y cols. propusieron el abordaje transforaminal cervical con un proceso articular superior (PAS) bien expuesto, donde el objetivo de la punta de la aguja es el borde ventral del PAS y concluyeron que un ángulo de abordaje de 70° es más seguro, considerando lesiones de estructuras vasculares como, la arteria vertebral (AV), la arteria carótida interna (ACI) y la vena yugular interna (VYI) (20).

Métodos

Se realizó el abordaje cervical transforaminal guiado por fluoroscopia por vía postero-lateral, en 10 pacientes con dolor radicular y radiculopatía unilateral, secundario a hernias discales y/o enfermedad discal degenerativa; se administró corticoide no particulado y anestésico local, 1 ml, así como neuromodulación por radiofrecurencia pulsada; 55 V, 5 Hz, 10 ms, 42 °C, 5 min según el tiempo de evolución (subagudo o crónico), respectivamente.

En el 100 % de los sujetos, se obtuvo una nervografía satisfactoria y una estimulación sensitiva y motora satisfactoria (Tabla I). La complicación más frecuente fue la bradicardia durante el abordaje, que quizá se deba a la estimulación del periostio; esta se presentó en el 20 % de los casos y revirtió de forma espontánea. No se observaron más complicaciones. Se describe a continuación la técnica de abordaje con inyección transforaminal cervical vía postero-lateral.

Técnica de abordaje posterolateral modificada

Como se mencionó anteriormente, el abordaje posterolateral es una alternativa atractiva, puesto que permite el abordaje de las raíces sin exponer las arterias y sus potenciales complicaciones. Es por ello que exponemos a continuación un reporte técnico del abordaje transforaminal vía posterolateral.

Descripción de la técnica

Equipo y monitoreo

Se requiere monitoreo ASA estándar (PANI, SpO2, ECG), equipo de reanimación cardiopulmonar, oxígeno por puntas nasales, vía intravenosa permeable, campos y guantes estériles. Medicación: midazolam 1 mg i.v., sufentanilo 10 mcg i.v. El paciente en decúbito prono sobre la mesa radiolúcida, exponiendo el área cervical, se posiciona el arco en C con el intensificador en la porción superior.

Paso 1

Se obtiene la proyección AP verdadera del nivel a tratar, por ejemplo, en nuestro reporte C6. En este caso se realiza un giro del intensificador a cefálico entre 10° y 15°, con la espinosa equidistante de los pedículos. Para identificar los niveles de caudal a cefálico, T1 es la vértebra que tiene los procesos transversos que apuntan a cefálico y C7 con procesos transversos que apuntan hacia caudal, o contando de arriba-abajo, C2 corresponde a la vértebra con el proceso odontoides.

Paso 2

Angulación oblicuo ipsilateral 45°; se debe identificar el pedículo ipsilateral superior e inferior de los niveles de interés, el proceso transverso, el borde lateral del pilar articular y el borde lateral del cuerpo vertebral, que no debe confundirse con este último. Un dato que puede servir como guía es trazar una línea en el borde pedicular superior e inferior e ingresar en esa línea justo equidistante de ambos pedículos (superior e inferior), con cánula de RF 20 G, punta activa de 10 mm, punta curva (una cánula o aguja de punta roma, aumentará la seguridad del procedimiento), se identifica el punto de entrada, que será inferior al pedículo y el borde lateral del pilar articular. Se ingresa en visión túnel manteniéndose medial al borde del pilar articular hasta contactar con hueso, vea la Figura 1.

Paso 3

Oblicuo contralateral. Una vez contactado con el borde lateral del pilar, se procede a rotar el arco en oblicuo contralateral 55° (el oblicuo contralateral verdadero se logra cuando los bordes de las láminas, ventral y dorsal, tienen la misma densidad radiológica) de esta forma se identifica el foramen. Se deben identificar los componentes del foramen como la pared posterior que corresponde al SAP (proceso articular superior), el borde superior del pedículo inferior, el borde inferior del pedículo superior, el proceso uncinado y el borde posterior del cuerpo vertebral, se avanza la cánula con punta curva hasta el borde posterior e inferior del foramen; este será el punto de la colocación final de la aguja. Es importante no pasar más allá de la mitad anterior del foramen, debido a la alta probabilidad de puncionar la arteria vertebral (Figura 2).

Paso 4

Lateral verdadera. A partir de la AP verdadera (espinosa equidistante de los pedículos) se gira el intensificador 90° para obtener la lateral verdadera, se complementa con un movimiento de abanico (Wig-wag). El objetivo es alinear los pilares articulares y alinear los platillos; de esta forma, se puede apreciar la cánula en la porción posterior del surco foraminal. Este paso nos permite visualizar la profundidad de la aguja; sin embargo, en niveles cervicales inferiores no es posible lograr una vista lateral satisfactoria, así que la comprobación en oblicuo contralateral suele ser suficiente (Figura 3).

Paso 5

Se toma la proyección AP final. La punta de la aguja debe estar medial al borde del pilar articular, pero lateral al pedículo. Es en esta posición donde se aplica el medio de contraste no iónico, 0,5 a 1 ml. Se observa la nervografía satisfactoria, definida como aquella en la que el medio de contraste entra al canal y sale del foramen. En este reporte técnico en el 100 % de los casos se realizó la administración de contraste en sustracción digital (DSA). Una vez comprobada la nervografía sin captura vascular, se realizan pruebas de neuroestimulación. La estimulación sensitiva a 0,3 V a 1 V, 50 Hz, y la respuesta motora de 0,7 V a 2 V, 2 Hz. Una vez comprobado esto, se procede a administrar medio de contraste y la terapia correspondiente (corticoide o neuromodulación por radiofrecuencia pulsada) según el caso (Figura 4 y 5).

Discusión

El manejo actual de la radiculopatía cervical crónica, después de que los tratamientos farmacológicos hayan fallado, es el depósito de corticoides vía epidural, como ya se mencionó previamente. La vía interlaminar se prefiere cuando la radiculopatía es subaguda, aunque en este mismo contexto el abordaje vía transforaminal ha demostrado ser superior en términos clínicos. Además, el abordaje transforaminal permite la neuromodulación por radiofrecuencia pulsada del nervio espinal en el contexto del dolor radicular crónico. Aun cuando el abordaje transforaminal tiene mejores resultados clínicos, el abordaje vía anterior suele ser temido debido a las estructuras vasculares cercanas al sitio de punción, como la AV, arteria cervical ascendente y cervical profunda. Por ello, el abordaje cervical vía transforaminal (CTFESI) dejó de usarse como método de primera línea debido a las posibles complicaciones. Teniendo en mente que el depósito de corticoides vía transforaminal permite alcanzar el espacio epidural anterior y además permite la radiofrecuencia pulsada del DRG mejorando de esa forma los resultados en la radiculopatía crónica, se han propuesto algunas soluciones para el abordaje seguro; una de ellas es el abordaje vía ecográfica, que permite la visualización directa del nervio entre los tubérculos anterior y posterior. Sin embargo, la administración de fármacos podría ser solo por vía perineural y no epidural transforaminal, haciendo su aplicación errática. Una segunda opción para el CTFESI es incrementar el ángulo a 70° por vía anterior en lugar de los 50° de oblicuo que se realiza de manera tradicional. Este estudio demostró que se reduce el riesgo siempre que se visualice mejor el SAP (superior articular process) y se dirija hacia ese punto la aguja. El cálculo vía tomográfica permite disminuir la punción de la AV; sin embargo, no se elimina por completo ese riesgo. Es importante mencionar, que el abordaje anterior a 70° confiere dificultades técnicas.

El abordaje transforaminal vía posterolateral representa un desafío. A pesar de ello, suele ser más seguro que los abordajes anteriores. Se han descrito dos reportes técnicos de abordaje transforaminal cervical posterior; el primero descrito por Liza Xiao y cols. (21), en AP apuntando a la cintura del pilar, mediante comprobación lateral y evaluando la posición de la cánula justo en el surco foraminal, la comprobación con medio de contraste permite la visualización de la dispersión del medio hacia lateral, pero limitada hacia medial en la vista AP, lo que no se considera una nervografía satisfactoria. Un problema adicional cuando se ingresa en AP es la alta probabilidad de no contactar con hueso y puncionar estructuras anteriores como la AV o el esófago. No obstante, es posible lograr una adecuada estimulación del nervio y, por consecuencia, un abordaje terapéutico exitoso. McRoberts y Trescot (22), en una carta al editor, hacen un reporte técnico del abordaje transforaminal alternativo, técnica donde el ingreso es por vía posterior. Es importante resaltar que en este reporte el abordaje se realiza con técnica de doble aguja, siendo la segunda de punta roma y con un ángulo de 30°, para que pueda avocarse al foramen, de esta forma se evita la punción de la AV y de estructuras importantes. Al ser una técnica factible y reproducible, confiere algunas dificultades técnicas, como la comprobación lateral, que es difícil en niveles cervicales bajos, y especialmente complejo en pacientes con cuello grueso, sin embargo, agrega un punto de seguridad.

Existe suficiente evidencia de la efectividad del uso del abordaje transforaminal cervical en el manejo del dolor radicular subagudo y crónico. Sin embargo, debido a la complejidad y las potenciales complicaciones derivadas de las intervenciones guiadas por fluoroscopia, no se ha popularizado debido al temor de complicaciones fatales. El abordaje transforaminal vía posterior suele ser una opción segura; sin embargo, las descripciones previas omiten algunos puntos de seguridad y, técnicamente, no hay una guía confiable al medir la profundidad. Dos puntos cruciales en nuestro abordaje posterolateral son: a) el abordaje en visión túnel siempre buscando contactar con una estructura ósea justo antes de avanzar en lateral (este punto de seguridad está diseñado para casi todos los procedimientos intervencionistas en dolor); este primer punto permite incrementar la seguridad del procedimiento; b) el segundo punto será la visualización del foramen en su totalidad, esto ayuda a identificar el aspecto inferior y posterior del foramen. Para lograr la visualización del foramen cervical se requiere una angulación cráneo-caudal dependiendo del nivel a abordar y oblicuo contralateral de 45 a 55°; esta angulación permite avanzar de manera segura girando la cánula hacia lateral al avance y medial para permanecer en el foramen.

Es importante mencionar que el objeto de este reporte de técnica está enfocado en lograr de manera satisfactoria la nervografía y la estimulación del nervio espinal en el 100 % de los casos, así como disminuir el riesgo de punción vascular, debido a que si se realiza de forma correcta, es decir, se detiene el avance de la aguja en el borde del SAP e inferior del foramen, en vista oblicua contralateral 55°, no se alcanza la arteria vertebral. Esta técnica no tiene la intención de demostrar efectividad, ya que la inyección de corticoides vía transforaminal, así como la neuromodulación por radiofrecuencia pulsada, tienen evidencia en dolor radicular subagudo y crónico respectivamente, aunque el NRS en el tiempo demuestra una clara disminución del dolor a los 6 meses.

Conclusión

El abordaje transforaminal cervical vía posterolateral, mediante avance y comprobación en oblicuo contralateral, es una técnica nueva, factible y segura; constituye una alternativa en el manejo del dolor radicular subagudo, y como target en la neuromodulación por radiofrecuencia pulsada en radiculopatía crónica.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.

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