Introducción

El dolor lumbar se encuentra entre los principales problemas de salud del mundo occidental y es causa muy frecuente de consulta médica a este nivel, siendo un desafío tanto clínico como de gestión para los sistemas de salud. Según estudios del Global Burden of Disease Study, el dolor lumbar se sitúa entre las principales causas de años vividos con discapacidad a partir de los 25 años (1).

De forma histórica, la atención a pacientes con patología neuroaxial ha estado dividida a cargo de múltiples servicios, que varían en función de disponibilidad o tradiciones de gestión, lo que ha ocasionado unos modelos deficitarios, demoras diagnóstico-terapéuticas, duplicidad de pruebas e incluso derivaciones no procedentes a cirugía de columna (2-4). Esta manera de gestionar ha demostrado ser muy limitada tanto en eficiencia como en los resultados clínicos que se han obtenido, especialmente cuando hay alta presión asistencial, que por otro lado es el escenario habitual en este tipo de patologías.

En los últimos años han aparecido en la literatura modelos de gestión “paciente-céntricos”, que procuran optimizar los sistemas de derivación, conferir agilidad al tratamiento y mejorar los resultados clínicos (5-7). Estos modelos funcionan gracias a una selección más adecuada de los candidatos a cirugía, una mejora en la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales y como consecuencia, una disminución en los tiempos de espera para valoración y tratamiento por el especialista.

Este estudio observacional se realizó en el área de salud Don Benito/Villanueva y analiza el cambio en la sistemática de derivación a Neurocirugía desde Atención Especializada por patología neuroaxial entre mayo de 2020 y mayo de 2023. El objetivo fue evaluar el impacto de dicho cambio en la valoración quirúrgica de pacientes con clínica (dolor lumbar, con o sin radiculopatía, y síntomas compatibles con estenosis de canal lumbar). Estos pacientes compartían un problema común: una demora prolongada para la primera valoración en Neurocirugía, que se incrementaba aún más en los casos candidatos a intervención quirúrgica.

El principal fin del estudio es valorar cómo impactan los cambios que se aplicaron en la gestión de estos pacientes sobre los tiempos medios de atención y la resolución de esta problemática clínica por parte de una unidad del dolor.

Material y métodos

Estudio observacional descriptivo realizado sobre los pacientes evaluados y tratados en la unidad del dolor crónico del área Don Benito-Villanueva durante 3 años, que estaban pendientes de ser valorados por el servicio de neurocirugía y habían sido derivados por otros servicios tratantes. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años derivados por patología lumbar degenerativa, con clínica compatible y al menos una prueba de imagen lumbar disponible. Se excluyeron urgencias neuroquirúrgicas, patología no degenerativa y casos con información clínica o radiológica incompleta. Los diagnósticos se establecieron mediante revisión clínica de la historia clínica y correlación radiológica dirigida. La codificación se utilizó únicamente con fines descriptivos. El objetivo fue la evaluación del impacto de la implementación de un protocolo dirigido a mejorar la atención de los pacientes descritos, en una zona sanitaria de aproximadamente 140.000 habitantes, con alta dispersión geográfica, en respuesta a un escenario previo de colapso estructural y sobrecarga en la atención especializada (8).

Este estudio se ha realizado como análisis observacional prospectivo, siguiendo las pautas de las directrices STROBE (9), que se recomiendan para mejorar la calidad y disminuir la opacidad en la divulgación de estudios no experimentales. No requirió registro en plataformas de ensayos clínicos al no tratarse de una intervención aleatorizada ni experimental, y por enmarcarse en un análisis asistencial con base poblacional.

El tamaño muestral no fue calculado prospectivamente, ya que se incluyeron de forma consecutiva a todos los pacientes derivados a neurocirugía por patología lumbar entre mayo de 2020 y mayo de 2023, reflejando toda la población objetivo. Los datos se extrajeron de los registros clínicos electrónicos dentro de la institución (Servicio Extremeño de Salud), bajo la estricta garantía de confidencialidad y anonimización. El análisis estadístico fue únicamente descriptivo por estas razones.

El protocolo asistencial inicial era muy sencillo: se realizó un análisis administrativo por parte del coordinador de la unidad del dolor, a modo de “primera criba” para derivar a la ruta clínica pertinente. Los factores determinantes se detallan en la Figura 1. La codificación administrativa se consideró potencialmente heterogénea y no se utilizó como fuente primaria de clasificación.

Evidentemente esta primera aproximación era meramente con afán clasificatorio, ya que la segunda fase de este protocolo fue realizar una consulta no presencial (telefónica o videollamada) o presencial para informar al paciente de la situación y proponerle la actitud terapéutica que se considerara oportuna.

Es importante tener en cuenta que la revisión y el tratamiento de estos pacientes se realizó en dos etapas, ya que a medida que se fueron tratando los pacientes se realizaron pequeñas modificaciones en el algoritmo. La etapa 1 eran pacientes que fueron derivados para atención en neurocirugía entre los meses de mayo de 2020 a marzo de 2022, en total 381 pacientes que se atendieron de forma no presencial en la gran mayoría de casos. La etapa 2 comprende los meses desde abril de 2022 hasta mayo de 2023 englobando un total de 220 pacientes. En esta etapa se optó por añadir la posibilidad de elegir entre consulta presencial o no presencial en función de varios factores como la necesidad de exploración física, casos de alta complejidad, dudas diagnósticas, necesidad de pruebas, requerimiento del paciente o similares. Este cambio de abordaje surgió de la experiencia acumulada de la primera etapa en la que evidenciamos esta necesidad y de la modificación de las medidas “COVID-19” al disminuir la presión pandémica. En la Figura 1 se detalla el procedimiento completo.

Resultados

Se incluyeron 601 pacientes derivados a neurocirugía entre mayo de 2020 y mayo de 2023. Las patologías de base más frecuentes fueron espondiloartropatía multinivel (17,2 %), discopatía L5-S1 (16,6 %), estenosis de canal (14,2 %), discopatía no especificada/multinivel (14,2 %), discopatía L4-L5 (13,8 %) y discopatía combinada L4-L5 y L5-S1 (10,7 %) (Figura 2).

De las derivaciones, el 66,3 % procedía de Traumatología (TRA), el 16,2 % de Reumatología (REU) y el 6,2 % de Neurología (NRL); el resto (11,3 %) provenía de otras especialidades (Urología, Rehabilitación, Medicina Interna, etc.) (Figura 3). La distribución de prioridad según el algoritmo LEQ mostró que el 41 % se catalogó como prioridad 3 (baja), el 35,2 % como prioridad 2 (media), el 22,8 % como prioridad 1 (alta) y solo un 1 % como prioridad 0 (urgente).

El volumen de derivaciones creció según avanzó el tiempo del estudio: 35 casos en 2020 (mayo a diciembre), 244 en 2021, 283 en 2022 y 38 desde enero hasta mayo de 2023 (Figura 4). Paralelamente cambió el destino asistencial: en 2020 el 80 % se resolvió en la unidad del dolor; esta proporción aumentó hasta un 90,6 % en 2021 y un 89,9 % en 2022, con un leve descenso al 71 % en el periodo enero-mayo de 2023. Globalmente, 515 de 600 pacientes (88,4 %) recibieron manejo exclusivo en la unidad del dolor, 53 (8,9 %) fueron remitidos finalmente a neurocirugía para valoración quirúrgica y el resto quedó en observación (Figura 5 y 5.bis).

En cuanto a las intervenciones, la propuesta terapéutica más habitual fue la infiltración caudal o variantes (247 casos, 41,2 %), seguida de consulta/valoración presencial sin infiltración (148 casos, 24,6 %), bloqueos epidurales (20,0 % si se agrupan todas las modalidades) y radiofrecuencia de ganglio dorsal (3,2 %). El 9,2 % fue catalogado como “NO” tratamiento al considerarse alta directa, estar ya en seguimiento por la unidad del dolor o falta de indicación intervencionista (Figura 6). Es interesante reseñar que la mayoría de los pacientes con diagnóstico “discopatía” y estenosis de canal se orientan a infiltración caudal, mientras la consulta presencial es frecuente en espondiloartropatías (Figura 7).

Respecto al abordaje del paciente, en la etapa 1 (mayo de 2020-marzo de 2022) prácticamente la totalidad fue asistencia no presencial. Sin embargo, en la etapa 2 (abril de 2022-mayo de 2023) se observó un cambio en el patrón asistencial, con un incremento relativo de la consulta presencial y una reducción progresiva de la atención exclusivamente telefónica (Figura 8).

La prioridad LEQ mostró una distribución pareja en ambos periodos, con una mediana igual de 2, en ambas etapas, sin diferencias relevantes entre ellas. En cambio, sí se observaron diferencias estadísticamente significativas en el servicio de destino final (χ², p < 0,001), con una reducción significativa de las derivaciones a Neurocirugía en la etapa 2 y un aumento paralelo de la atención en la Unidad del Dolor y en la Unidad de Dolor de Atención Primaria. Asimismo, la etapa 2 se asoció a un incremento significativo de propuestas terapéuticas activas, en comparación con la etapa 1 (χ², p < 0,001).

Aunque la base de datos primaria no recoge explícitamente los tiempos cronológicos, la comparación con los registros administrativos del área muestra que la mediana de espera para la primera valoración especializada (consulta presencial o técnica) pasó de unos 400 días en el modelo previo a 42 días tras la reorganización, lo que representa una reducción de casi el 89,5 % en la atención especializada al paciente. Asimismo, el 72 % de los pacientes que se les tipificó como prioridad LEQ 1 fue atendido y se le realizó un procedimiento intervencionista antes de 6 semanas desde la entrada en la ruta clínica, frente al 4 % registrado en 2019.

Finalmente, la necesidad de re-derivación a neurocirugía tras el paso por la unidad del dolor fue baja, 9,8 % a los 12 meses de seguimiento, fundamentalmente en pacientes con estenosis de canal severa y déficit neurológico progresivo. No se registraron complicaciones mayores relacionadas con los procedimientos intervencionistas.

Discusión

La lumbalgia constituye la causa más frecuente de derivación a las unidades del dolor, tal como refleja la mayor serie prospectiva publicada en la bibliografía española (10).

La reducción de la mediana de demora para la primera valoración especializada en casi 11 meses, frente a los 395 días de las listas de espera nacionales en 2019 y los aproximadamente 400 días históricos del área de estudio (11), se alinea con los resultados publicados.

En nuestros resultados, el 88 % de los pacientes se resolvió sin necesidad de un nuevo acto neuroquirúrgico durante al menos el año posterior de seguimiento. Este dato es consistente con la literatura internacional, que sitúa la proporción de indicaciones quirúrgicas estrictas entre el 8-15 % de los pacientes con patología lumbar (12). De forma paralela, únicamente el 9 % de los pacientes precisó cirugía, cifra superponible a la descrita en otros modelos de cribado especializado.

La redistribución de cargas asistenciales parece haber sido efectiva incluso en pacientes de mayor complejidad. Este hallazgo es concordante con las guías clínicas internacionales que recomiendan vías progresivas de manejo del dolor crónico, enfatizando el acceso precoz a técnicas mínimamente invasivas para evitar la progresión sintomática y la cronificación (13,14).

De hecho, en sistemas sanitarios anglosajones, estos modelos han demostrado una disminución significativa de derivaciones quirúrgicas innecesarias, una aceleración del acceso a tratamientos conservadores especializados y una mejora en la eficiencia global del circuito asistencial (15-17).

Desde una perspectiva clínica, el modelo permite ofrecer una atención precoz, especializada y ajustada al perfil del paciente, facilitando el acceso temprano a técnicas intervencionistas mínimamente invasivas. Este enfoque podría contribuir a reducir la cronificación del dolor lumbar y la necesidad de escaladas terapéuticas más agresivas.

Desde el punto de vista económico, la literatura internacional sugiere que estos programas pueden reducir los costes directos en un 20-30 %, fundamentalmente al evitar cirugías innecesarias, reducir pruebas complementarias redundantes, disminuir los periodos de incapacidad laboral y mejorar la satisfacción del paciente (15,16). Aunque nuestro estudio no incluyó un análisis económico ni de satisfacción formal, los resultados observados permiten plantear un impacto económico favorable en contextos sanitarios comparables. En poblaciones con gran dispersión geográfica, como el área del estudio, la accesibilidad a una unidad del dolor es especialmente valiosa, tal y como corroboran los programas de alcance rural descritos en la literatura anglosajona (17).

No obstante, este estudio presenta limitaciones relevantes, fundamentalmente derivadas de su diseño observacional y de la ausencia de un grupo control.

Una limitación central es la ausencia de medidas de resultado clínico, como intensidad del dolor, discapacidad funcional o calidad de vida relacionada con la salud. Esta carencia limita la valoración del impacto real del modelo sobre los pacientes y obliga a interpretar los resultados exclusivamente en términos de métricas de proceso y utilización de recursos. Aunque estas métricas son clave desde el punto de vista organizativo, no permiten confirmar de forma directa una mejoría clínica percibida, aspecto que deberá abordarse en futuros estudios.

Debe destacarse también el posible sesgo de época asociado a la pandemia por COVID-19, que pudo modificar sustancialmente la dinámica asistencial. La comparación temporal con datos de 2019 puede estar influido por cambios estructurales conocidos en el sistema sanitario tras la pandemia. Un ejemplo claro es el abordaje predominantemente telefónico de los pacientes en la etapa 1, frente al modelo más presencial de la etapa 2, lo que podría haber condicionado tanto los tiempos de espera como la toma de decisiones clínicas.

Por último, la heterogeneidad diagnóstica y la codificación manual de los diagnósticos, pese a la identificación de los principales grupos patológicos (discopatía, estenosis, espondiloartropatía, entre otros), pueden haber introducido variabilidad. El uso de sistemas de codificación estandarizados, como la clasificación CIE-11, habría mejorado este aspecto.

Conficto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.

Conclusiones

La re-ingeniería del circuito asistencial para patología lumbar, liderada por la Unidad del Dolor, permitió resolver el 88 % de las derivaciones sin cirugía y ajustar la indicación quirúrgica al 9 %, en concordancia con los criterios estrictos descritos en la literatura. La implementación del modelo se asoció a una reducción muy significativa de los tiempos de espera (-89,5 %) y a un acceso precoz a técnicas mínimamente invasivas en pacientes prioritarios. El modelo contribuyó a descongestionar las consultas de neurocirugía y a optimizar los recursos especializados en un área sanitaria rural.

Aunque las limitaciones metodológicas obligan a interpretar los resultados con cautela, esta experiencia apoya el desarrollo de modelos monográficos similares, que deberán evaluarse en estudios futuros con resultados clínicos, económicos y de satisfacción del paciente.

Bibliografía

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