Introducción

El dolor tras estancia prolongada en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es una complicación frecuente que afecta aproximadamente al 17-48 % de los supervivientes de cuidados críticos, manifestándose como parte del síndrome postcuidados intensivos. Este dolor puede ser de origen neuropático, musculoesquelético o mixto, con impacto significativo en las actividades de la vida diaria, movilidad y calidad de vida (1,2).

El dolor neuropático se define, por la International Association for the Study of Pain (IASP) y su Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG), como aquel que se produce como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial, ya sea a nivel periférico o central (3).

Dentro de las causas que pueden originar dolor neuropático tras ingreso prolongado en UCI está la polineuropatía del paciente crítico, que se trata de una polineuropatía axonal simétrica que afecta predominantemente extremidades inferiores y áreas proximales (hombros, cintura pélvica). Es una complicación frecuente en pacientes que han permanecido en la UCI por periodos prolongados, especialmente aquellos con sepsis, fallo multiorgánico o ventilación mecánica prolongada. El mecanismo fisiopatológico involucra alteraciones microcirculatorias, inflamación sistémica, disfunción metabólica y degeneración axonal de nervios motores y sensoriales, con factores de riesgo como la sepsis, la hiperglucemia o el uso de corticoides y/o bloqueantes neuromusculares. El manejo se basa en la movilización temprana, optimización metabólica y rehabilitación física. La recuperación puede ser lenta y, en casos graves, pueden aparecer secuelas a largo plazo (meses o años después del alta) como la debilidad, las limitaciones funcionales y el dolor neuropático, requiriendo rehabilitación prolongada y manejo farmacológico específico de este tipo de dolor (4,5).

El tratamiento de primera línea del dolor neuropático incluye los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina), los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (duloxetina y venlafaxina) o los antidepresivos tricíclicos, aunque estos últimos no se recomiendan en pacientes mayores por los efectos adversos anticolinérgicos y sedantes, así como el aumento del riesgo de caídas (6).

La gabapentina y la pregabalina son fármacos gabapentinoides, ambos actúan sobre la subunidad α2δ de los canales de calcio voltaje-dependientes, lo que inhibe la liberación de neurotransmisores excitatorios. A pesar de estar en el mismo grupo, sus estructuras químicas son diferentes y también su farmacocinética (7). En una revisión y metanálisis reciente que comparaba la eficacia y seguridad de pregabalina y gabapentina en el dolor neuropático, los resultados fueron más favorables para pregabalina, que mostró resultados significativamente mejores que la gabapentina en cuanto a reducción del dolor, medido mediante la Escala Visual Analógica (EVA) y en mejora de la calidad de vida. Además, pregabalina se asoció con un menor consumo de opioides y una menor incidencia de eventos adversos, en particular náuseas y vómitos. Además, la relación coste-efectividad de la pregabalina, medida mediante AVAC (años de vida ajustados por calidad), fue significativamente más favorable que la de la gabapentina (7).

El tratamiento combinado, tanto el momento como los fármacos a combinar, es una estrategia clave para el manejo del dolor neuropático refractario. Aunque la evidencia a favor del tratamiento combinado es limitada, aparece recomendado en la mayoría de las guías, pudiendo alcanzar hasta un 45 % de los pacientes con dolor neuropático (8). En un metanálisis reciente la combinación de gabapentinoides o antidepresivos tricíclicos con opioides, o gabapentinoides con antidepresivos tricíclicos, no ha mostrado mayor eficacia en el tratamiento del dolor neuropático en adultos, aunque tampoco una menor seguridad respecto al uso de los fármacos en monoterapia (9). Estas fuentes no hacen referencia al uso combinado de gabapentinoides (8,9).

Presentamos el caso clínico de un paciente con una polineuropatía motora secundaria a ingreso prolongado en una UCI, que ha sido tratado durante más de 14 años de forma intermitente con la combinación de gabapentina y pregabalina, así como una revisión bibliográfica de la evidencia disponible en la actualidad.

Presentación del caso

Hombre de 55 años que, tras un ingreso de 7 semanas en la UCI por una neumonía por Legionella spp, desarrolla una polineuropatía motora secundaria. El episodio neumónico y el ingreso en la UCI se produjo en enero-febrero de 2011 y en julio de ese mismo año fue derivado a la Unidad del Dolor por persistencia de la polineuropatía, a pesar de haber realizado rehabilitación y de estar en tratamiento con pregabalina desde su estancia en UCI. En su primera visita en la Unidad
del Dolor el paciente refiere persistencia de la debilidad en extremidades, así como parestesias, entumecimiento y dolor principalmente en manos y pies, hasta el punto de limitar su actividad diaria con gran afectación de la calidad de vida. Estaba en tratamiento con pregabalina 150 mg en desayuno y 200 mg en la cena. Se decidió iniciar tratamiento combinado con gabapentina que se ha mantenido de forma intermitente durante más de 14 años.

La cronología del tratamiento se muestra en la Tabla I.

Durante este periodo, además ha estado en tratamiento con duloxetina desde febrero de 2012 a marzo de 2025 y clomipramina desde enero de 2025, aunque ambos estaban prescritos por depresión. En la actualidad, el paciente continúa en tratamiento con pregabalina 300 mg cada 12 horas y gabapentina 300 mg cada
8 horas, con buen control del dolor (mantiene la mejoría de los síntomas neuropáticos en un 50 %, así como mejoría de la calidad de vida) y sin efectos secundarios limitantes.

Discusión

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed empleando los términos MeSH “pregabalin”, “gabapentin”, “neuralgia” y “drug therapy, combination”. La búsqueda se realizó sin límite temporal u otro tipo de filtro. De los 18 artículos encontrados, solo dos hacían referencia a uso combinado de gapapentina y pregabalina, uno era un caso clínico (10) y el otro un ensayo clínico (11). Revisando la bibliografía de ambos artículos, seleccionamos otras tres referencias de interés: un estudio preclínico (12), una serie de dos casos clínicos (13) y un estudio retrospectivo (14).

La primera publicación en hacer referencia al efecto beneficioso de la combinación de gabapentinoides; es un estudio preclínico en ratas que reveló que la gabapentina y la pregabalina administradas en proporciones 1:1 o 10:1 producían efectos sinérgicos (12). Posteriormente se han publicado dos casos clínicos (10,13), un estudio retrospectivo (14) y un ensayo clínico de uso combinado de gabapentinoides (11). En las Tabla II y III se resumen los resultados de dichos estudios.

Estos estudios muestran que la combinación de pregabalina (a dosis relativamente bajas) y gabapentina permite alcanzar una mejoría significativa en el dolor, lo que parece confirmar el efecto sinérgico observado en el estudio preclínico.

La seguridad de la combinación también es un aspecto a tener en cuenta, ambos fármacos tienen efectos adversos similares como son la sedación, edemas, mareo y ganancia de peso (7). La FDA ha emitido advertencias sobre el riesgo de depresión respiratoria y otros efectos adversos cuando los gabapentinoides se combinan con otros depresores del sistema nervioso central (15) y se ha publicado un caso clínico donde el uso combinado por error de ambos produjo somnolencia, mareos, fatiga y ataxia (16). Sin embargo, en los estudios publicados con combinación intencionada de gabapentinoides (10,11,13,14) no se ha observado un aumento de efectos adversos.

Nuestro caso se diferencia de los publicados hasta la fecha en el tipo de dolor neuropático tratado; es el primer caso de polineuropatía tras estancia prolongada en una unidad de cuidados críticos, en la dosis de pregabalina empleada, dosis alta, y en la duración del uso combinado, aunque de forma intermitente, el seguimiento del paciente es superior a los 14 años. El resultado del uso combinado de forma intermitente de los dos gabapentinoides a dosis altas ha permitido un mejor control del dolor con una tolerancia adecuada del tratamiento.

Conclusión

La evidencia de uso combinado de gabapentinoides en el tratamiento neuropático es escasa. La mayor evidencia es en el dolor neuropático postherpético, situación para la que ya hay publicado un ensayo clínico y una serie retrospectiva. En este tipo de dolor la combinación de gabapentina a dosis plenas y pregabalina a dosis bajas ha resultado ser efectiva y segura. Lo mismo se ha observado en tres casos clínicos de dolor neuropático secundario a radioterapia y lumbalgia crónica.

Hemos presentado un caso clínico de uso combinado en una polineuropatía motora secundaria a ingreso prolongado en una Unidad de Cuidados Críticos. A diferencia de los estudios previos, en nuestro caso se han usado los dos gabapentinoides a dosis altas y de forma intermitente durante un periodo superior a 14 años.

Este caso no solo refleja un control satisfactorio del dolor neuropático, sino que además lo hace sin la aparición de efectos secundarios que limiten la calidad de vida del paciente. Su relevancia clínica radica en ofrecer una nueva posibilidad terapéutica en pacientes refractarios, recordando la importancia de individualizar el tratamiento y el seguimiento estrecho, tanto para valorar la efectividad como la seguridad.

Se requieren más estudios prospectivos o ensayos clínicos para establecer tanto las dosis más beneficiosas y seguras de ambos gabapentinoides, así como el tipo de dolor neuropático o paciente en que dicha combinación puede ser más relevante.

De momento, y con la evidencia disponible, dicha combinación solo debe valorarse en situaciones excepcionales de refractariedad, y siempre bajo estricta monitorización clínica tanto del beneficio como de la seguridad.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.

Bibliografía

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2. Mateo Rodríguez E, Durá Navarro R, López Alarcón MD. Prevalence of pain in the out-patient post intensive care syndrome. Med Clin (Barc). 2024;163(2):98-9. DOI: 10.1016/j.medcli.2024.01.018.

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