Sra. Directora:

He leído con atención el artículo de Ortega-García y cols., que describe el uso intermitente de gabapentina y pregabalina durante más de catorce años en un paciente con polineuropatía motora secundaria a cuidados intensivos (1). El caso es llamativo por su duración y por la estabilidad clínica alcanzada, pero requiere una lectura crítica para evitar interpretaciones que excedan la evidencia disponible. Aporto a continuación varios elementos metodológicos y farmacológicos que considero esenciales para contextualizar adecuadamente los resultados.

En primer lugar, la revisión bibliográfica incluida en el artículo presenta una síntesis narrativa de los estudios publicados, pero no analiza las limitaciones que comprometen su validez interna y externa. La literatura sobre la combinación de gabapentina y pregabalina es extremadamente reducida y metodológicamente frágil: series de casos con tamaños muestrales mínimos, un caso clínico aislado con toxicidad aditiva, un estudio retrospectivo sin control de factores de confusión y un único ensayo clínico aleatorizado simple ciego en neuralgia postherpética. Ninguno de estos trabajos cumple criterios de calidad suficientes para sostener conclusiones sobre eficacia, seguridad o sinergia farmacológica. La ausencia de grupo control, la falta de enmascaramiento, la heterogeneidad en las dosis y la ausencia de análisis ajustados limitan de forma crítica la interpretación de los resultados (2). Además, la extrapolación de sinergias observadas en modelos animales a la práctica clínica carece de fundamento metodológico sin ensayos controlados que lo respalden.

En segundo lugar, el artículo no sitúa adecuadamente el caso dentro del marco de las guías clínicas internacionales. Las últimas recomendaciones del Grupo Especial de Dolor Neuropático de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (NeuPSIG, Neuropathic Pain Special Interest Group), que constituyen el análisis más exhaustivo disponible con más de 48.000 pacientes incluidos en 313 ensayos, no contemplan la combinación de gabapentina y pregabalina en ningún escenario terapéutico. Esta ausencia sistemática no es un vacío anecdótico, sino la consecuencia directa de la falta de evidencia de calidad y de la ausencia de un racional mecanicista sólido. Ambas moléculas deben considerarse alternativas dentro de la misma clase farmacológica, no fármacos complementarios susceptibles de combinarse (3).

Desde el punto de vista farmacológico, la plausibilidad de una sinergia es limitada. Gabapentina y pregabalina comparten mecanismo de acción, diana terapéutica y perfil de efectos adversos. Las diferencias farmacocinéticas —absorción saturable en gabapentina y lineal en pregabalina— no han demostrado traducirse en una potenciación clínica significativa. La mayor afinidad de pregabalina por la subunidad α2δ sugiere un posible desplazamiento competitivo, lo que cuestiona la hipótesis de un efecto sinérgico real. Además, la saturación del transportador LAT1 (L type Amino Acid Transporter 1) en gabapentina y la cinética lineal de pregabalina no aportan un racional complementario (4). En este contexto, la combinación podría incrementar la carga de efectos adversos sin mejorar la eficacia, como refleja la literatura que documenta casos de sedación, mareo, fatiga y ataxia cuando ambos fármacos se administran conjuntamente (2).

Por otra parte, el caso clínico presentado, aunque relevante, no permite extraer conclusiones generalizables. La evolución del dolor neuropático tras una polineuropatía del paciente crítico es compleja y puede mostrar fluctuaciones independientes de los ajustes terapéuticos. Sin un periodo de lavado ni un diseño que permita aislar el efecto de cada fármaco, resulta difícil atribuir la mejoría exclusivamente a la combinación. La ausencia de un periodo de lavado introduce un efecto arrastre inevitable, por el cual parte del beneficio observado puede corresponder todavía al tratamiento previo, constituyendo un sesgo metodológico relevante que limita la interpretación causal de la intervención. La trayectoria natural del dolor neuropático en este contexto, junto con la optimización de dosis previas y el posible efecto arrastre, constituyen factores que deben considerarse antes de establecer relaciones causales. Además, la ausencia de escalas funcionales, de medidas objetivas de evolución neurológica y de seguimiento electromiográfico limita la capacidad de interpretar la magnitud real del beneficio clínico.

En conjunto, el artículo aporta una observación clínica interesante, pero su interpretación debe ser estrictamente cautelosa. Con la evidencia disponible, la combinación de gabapentina y pregabalina no puede considerarse una estrategia terapéutica sustentada por datos robustos, sino una práctica excepcional en situaciones de refractariedad extrema y bajo monitorización estrecha. La comunidad científica requiere estudios controlados, multicéntricos y con diseño metodológico riguroso que permitan determinar si existe un beneficio real, cuál sería el ratio óptimo de dosificación y qué perfil de paciente podría beneficiarse de esta estrategia. Hasta entonces, la combinación debe entenderse como una intervención de uso excepcional, no como una alternativa terapéutica respaldada por evidencia.

Ética de la publicación

He tenido en cuenta las instrucciones, las responsabilidades éticas, cumplo los requisitos de autoría y declaro la no existencia de conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Ortega-García MP, Villanueva-Pérez VL, López-Alarcón D. Combinación de gabapentina y pregabalina en el tratamiento del dolor neuropático. Caso clínico y revisión bibliográfica. MPJ. 2026;6:118-23. DOI: 10.20986/mpj.2026.1116/2025.

2. Alcántara Montero A. ¿Tiene fundamento la combinación de gabapentina y pregabalina en el tratamiento del dolor neuropático? Una revisión narrativa crítica. Dolor. 2026;41(2):38-46. DOI: 10.24875/DOL.M26000039.

3. Soliman N, Moisset X, Ferraro MC, de Andrade DC, Baron R, Belton J, et al. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2025;24(5):413-28. DOI: 10.1016/S1474-4422(25)00068-7.

4. Alcántara Montero A. ¿Pregabalina o gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático? Med Clin (Barc). 2025;165(6):107180. DOI: 10.1016/j.medcli.2025.107180.