Introducción
El dolor lumbar crónico constituye un problema de salud pública de alta prevalencia y es la principal causa de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) a nivel global (1,2). Aunque aproximadamente el 50 % de los pacientes presenta mejoría en el primer año, un subgrupo significativo evoluciona hacia dolor crónico refractario, cuya prevalencia se incrementa con factores como la edad, el tabaquismo y la obesidad (3,4).
La estenosis del canal lumbar representa una de las causas más frecuentes de dolor lumbar crónico refractario. Se estima que afecta a millones de pacientes a nivel mundial y se asocia con una carga clínica y económica considerable, debido a la complejidad de su manejo y a la necesidad de intervenciones avanzadas (5).
El tratamiento convencional incluye terapia farmacológica, rehabilitación física e infiltraciones epidurales con corticoides (ESI), con eficacia variable y frecuentemente limitada en el tiempo (6). En este contexto, la adhesiólisis epidural percutánea mediante el catéter de Racz ha demostrado mayor eficacia que las ESI en el manejo de la radiculopatía lumbar; sin embargo, sus resultados a largo plazo siguen siendo heterogéneos y controversiales (7).
En los últimos años, el desarrollo de catéteres navegables ha introducido una evolución técnica relevante, al permitir una colocación dirigida en el espacio epidural anterior y facilitar el acceso a regiones anatómicas específicas para la administración selectiva de fármacos y la lisis mecánica de adherencias. Esta mayor precisión podría traducirse en mejores resultados clínicos; sin embargo, la evidencia disponible sobre su impacto, particularmente en desenlaces funcionales, sigue siendo limitada (8).
Además, la mayoría de los estudios en intervencionismo en dolor se han enfocado predominantemente en la reducción de la intensidad del dolor, con menor énfasis en la evaluación de la discapacidad funcional, un componente clave en la carga global de la enfermedad.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia clínica, la evolución temporal del dolor y la discapacidad funcional a la neuroplastia epidural caudal navegable en pacientes con dolor lumbar crónico refractario. De esta forma, se exploraron los factores clínicos y demográficos asociados con la respuesta terapéutica.
Materiales y métodos
Diseño de estudio y participantes
Este estudio corresponde a una cohorte retrospectiva realizada en el Centro Médico del Dolor, Monterrey, Nuevo León. Todos los datos fueron obtenidos a partir de la historia clínica de los pacientes.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de dolor lumbar crónico (se definió dolor lumbar crónico como aquel con duración mayor a 3 meses) refractario asociado a estenosis del canal lumbar confirmada mediante resonancia magnética, que no presentaron mejoría clínica con tratamiento conservador ni con intervenciones epidurales previas, incluyendo inyecciones epidurales con esteroides por vía transforaminal o caudal, y que fueron sometidos a neuroplastia epidural percutánea utilizando un catéter navegable durante el periodo comprendido entre 2023 y 2024. Se incluyeron de manera consecutiva todos los pacientes que cumplieron criterios durante el periodo de estudio. La indicación del procedimiento se basó en la correlación clínico-radiológica, sin realización sistemática de estudios electrodiagnósticos.
Los criterios de exclusión fueron: infección sistémica activa, infección en el sitio de inyección, diabetes mellitus no controlada, trastornos de la coagulación y antecedentes de reacciones alérgicas a anestésicos locales, corticoides o medios de contraste.
El presente estudio se realizó conforme a los protocolos clínicos institucionales y fue aprobado por el comité de ética institucional y se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El dispositivo usado corresponde a un sistema de catéter epidural navegable con autorización regulatoria en Estados Unidos (FDA). En el contexto local, su uso se llevó a cabo bajo supervisión institucional y de acuerdo con los protocolos clínicos vigentes. Debido a su diseño retrospectivo y al uso de datos anónimos, se solicitó dispensa de consentimiento informado.
Aspectos técnicos de la neuroplastia con catéter navegable
Usando un sistema de catéter epidural navegable (EDEN Controlcath® 18 mm, manufacturado por JMT, Korea), consta de un cuerpo con una palanca y un tubo diseñado para su inserción en el canal epidural. Su extremo proximal funciona como puerto de conexión para la administración de medicamentos. La palanca permite al operador ajustar la dirección del catéter para una navegación precisa y cuenta con un mecanismo de bloqueo que permite fijar la posición deseada (9).
En publicaciones recientes se ha descrito la técnica de neuroplastia navegable (8,9). Tras la preparación estéril de la zona, se identificó la cresta sacra media y el hiato sacro, correspondiente a la pérdida de continuidad de la cresta sacra medial, marcando la línea media (Figura 1A). El intensificador se ajustó hasta obtener una proyección lateral verdadera del hiato sacro, definida por la alineación de la escotadura ciática mayor o de los acetábulos, prefiriéndose la primera. Para la identificación del hiato sacro se marcaron referencias anatómicas en relación con la cresta sacra medial, localizando el hiato en la intersección entre la pared posterior y el piso del sacro (Figura 1B).
Posteriormente, se marcó el hiato sacro en proyección lateral y se midieron 5 cm en dirección caudal para determinar el punto de acceso. Se infiltró lidocaína al 1 % desde la piel hasta el ligamento sacrococcígeo y se realizó una incisión con bisturí #11 para facilitar la introducción del trócar. El acceso inicial se efectuó con una angulación de 45° hasta contactar el ligamento amarillo y obtener pérdida de resistencia, reduciendo posteriormente la angulación a 30° y avanzando hasta los niveles de S3-S4.
Se realizó epidurografía con 1-2 ml de medio de contraste para confirmar la difusión en el espacio epidural en proyecciones anteroposterior y lateral. Una vez confirmada la posición adecuada, se administraron 5 ml adicionales de contraste no iónico para identificar defectos de llenado y localizar los sitios de adherenciólisis. Posteriormente, se retiró la aguja, dejando la camisa plástica, y se introdujo el catéter navegable hasta el nivel de S2.
El catéter se avanzó hasta la raíz comprometida, posicionando la punta en el espacio epidural anterior a nivel subpedicular (borde posterior del cuerpo vertebral) en proyección lateral. Se administró 1 ml de contraste para confirmar la posición, seguido de 5 ml de anestésico local con corticoide y posteriormente 5 a 10 ml de solución salina al 0,9 %. Finalmente, se retiró el catéter, verificando su integridad.
En el periodo de recuperación se indicaron ejercicios de Racz. Tras el procedimiento, se realizaron evaluaciones periódicas del dolor percibido por el paciente. La secuencia del procedimiento se muestra en la Figura 2.
Datos demográficos y evaluación de desenlaces
Previo al procedimiento, todos los pacientes evaluaron su dolor mediante la escala numérica (NRS), en un rango de 0 a 10 puntos.
Las variables clínicas incluyeron edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo y consumo de alcohol, las cuales fueron obtenidas de los historiales clínicos.
La intensidad del dolor y su variación, medida mediante la escala NRS, se registraron en cuatro momentos: basal (preprocedimiento), postoperatorio inmediato, a los 3 meses y a los 6 meses. Los eventos adversos y el seguimiento clínico fueron documentados de manera individual en los expedientes clínicos.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias y porcentajes. Las variables continuas fueron evaluadas para normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk, evidenciando una distribución no normal; por lo tanto, se emplearon pruebas no paramétricas para los análisis comparativos.
Las comparaciones longitudinales entre mediciones repetidas se realizaron utilizando la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para muestras relacionadas. El tamaño del efecto se estimó mediante el coeficiente d de Cohen para cuantificar la magnitud del cambio en la intensidad del dolor y la discapacidad funcional.
La variabilidad interindividual se describió mediante desviaciones estándar de las diferencias entre mediciones pareadas.
Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.
Resultados
Todos los pacientes completaron el seguimiento y fueron incluidos en el análisis. Durante el periodo de estudio se incluyeron 47 pacientes con dolor lumbar crónico refractario (estenosis espinal, radiculopatía asociada a hernias discales y radiculopatía secundaria a fibrosis posquirúrgica) sometidos a neuroplastia epidural percutánea con catéter navegable. Todos los pacientes completaron el seguimiento y fueron incluidos en el análisis (Figura 3).
La edad media fue de 64,4 ± 12 años, con predominio del sexo masculino (n = 30, 63,8 %). La duración promedio del procedimiento fue de 64,0 ± 17,6 minutos. La hipertensión arterial sistémica fue la comorbilidad más frecuente (48,9 %), seguida de diabetes mellitus (31,9 %) y obesidad (27,7 %). El consumo de alcohol y tabaquismo se documentó en el 14,9 % y 8,5 % de los pacientes, respectivamente. La mayoría de los pacientes correspondieron a ASA II (61,7 %) (Tabla I).
La estenosis del canal lumbar fue el diagnóstico más prevalente (70,2 %), seguido de radiculopatía asociada a hernias discales (51,1 %) y fibrosis epidural postquirúrgica (29,8 %) (Tabla I).
La intensidad del dolor, evaluada mediante la escala numérica (NRS), mostró una disminución estadísticamente significativa en todos los puntos temporales (p < 0,001). La comparación entre la medición basal y el periodo postoperatorio inmediato evidenció una reducción significativa (W = 25,5, p < 0,001). Se observaron reducciones adicionales entre el periodo inmediato y los 3 meses (W = 95,5, p = 0,041), así como entre los 3 y 6 meses (W = 47,5, p = 0,018) (Tabla II).
El tamaño del efecto mostró un impacto de gran magnitud en el periodo inmediato (d = 1,44), seguido de un efecto de menor magnitud entre el periodo inmediato y los 3 meses (d = 0,33), y un efecto moderado negativo entre los 3 y 6 meses (d = −0,39) (Tabla II).
La variabilidad interindividual de la respuesta analgésica, expresada mediante la desviación estándar de las diferencias pareadas, fue de 3,51 puntos entre basal e inmediato, 3,26 entre inmediato y 3 meses, y 3,25 entre 3 y 6 meses (Tabla II).
El análisis longitudinal de la discapacidad funcional mediante el Oswestry Disability Index (ODI) mostró una reducción significativa a lo largo del seguimiento. El ODI disminuyó de 34,4 ± 4,0 en basal a 16,7 ± 5,2 al primer mes, 16,3 ± 4,8 a los 6 meses y 16,3 ± 4,9 a los 12 meses (Tabla III).
Las comparaciones pareadas mostraron diferencias significativas frente al valor basal en todos los puntos temporales (p < 0,001). La reducción absoluta fue de −17,7 puntos al primer mes y de −18,1 puntos a los 6 y 12 meses, equivalente a una disminución relativa aproximada del 52-53 % en la discapacidad funcional.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de ODI a 1, 6 y 12 meses. El tamaño del efecto fue muy grande en la comparación basal vs. 1 mes (d ≈ 3,7) y se mantuvo elevado a los 6 y 12 meses (d > 4,0).
Más del 90 % de los pacientes alcanzaron una reducción clínicamente significativa del ODI (≥ 10 puntos), y una proporción considerable presentó reducciones superiores al 50 % respecto al valor basal.
Discusión
Los resultados del presente estudio muestran que la neuroplastia epidural percutánea mediante catéter navegable se asocia con una reducción significativa de la intensidad del dolor durante al menos seis meses en pacientes con dolor lumbar crónico refractario secundario a estenosis del canal lumbar.
La heterogeneidad diagnóstica observada refleja un escenario clínico de práctica real, lo cual puede influir en la generalización de los resultados.
La estenosis del canal lumbar constituye una causa frecuente de dolor lumbar crónico refractario, con una prevalencia estimada entre 11 y 39 % según criterios clínicos y radiológicos (10). El manejo inicial incluye tratamiento conservador, como terapia física, medicación analgésica, uso de ortesis e infiltraciones epidurales, con eficacia variable (11). En casos refractarios, puede considerarse la intervención quirúrgica (12); sin embargo, los resultados comparativos entre tratamiento quirúrgico y no quirúrgico han sido inconsistentes, y la cirugía se asocia a tasas de eventos adversos reportadas entre 10 y 24 % (13-15).
Por otro lado, la cirugía puede no ser la respuesta para todos los pacientes que no mejoran con medidas conservadoras. De hecho, ciertas afecciones como la espondilolistesis lumbar degenerativa han demostrado que los beneficios quirúrgicos pueden depender de la edad del paciente, un hallazgo que podría extrapolarse a pacientes con estenosis espinal lumbar (16).
En este contexto, las terapias intervencionistas mínimamente invasivas han cobrado relevancia. No obstante, existe una limitada evidencia sobre la eficacia de la neuroplastia epidural percutánea con catéter navegable en esta población. La capacidad de estos sistemas para acceder de forma dirigida al espacio epidural anterior y posicionarse en la región subpedicular podría representar una ventaja técnica relevante, al permitir una intervención más precisa sobre el sitio fisiopatológico del dolor (8,9).
En nuestra cohorte, se observó una reducción significativa de la intensidad del dolor en todos los puntos de seguimiento. El tamaño del efecto fue de gran magnitud en el periodo inmediato, con una disminución progresiva a lo largo del tiempo, manteniéndose los niveles de dolor por debajo del valor basal. Este patrón sugiere un beneficio analgésico sostenido, aunque con atenuación parcial en el seguimiento a mediano plazo.
Desde el punto de vista técnico, la capacidad de alcanzar de manera consistente el espacio epidural anterior en el 100 % de los casos podría haber contribuido a los resultados observados, al optimizar la lisis de adherencias y la distribución dirigida de fármacos. Este aspecto representa una diferencia potencialmente relevante frente a los sistemas convencionales sin capacidad de navegación.
Los datos demográficos observados en este estudio son consistentes con la literatura previa. La hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus fueron las comorbilidades más frecuentes, lo cual coincide con reportes que describen prevalencias similares en pacientes con estenosis del canal lumbar (17). Además, se ha sugerido que la diabetes mellitus podría asociarse con una respuesta menos favorable a intervenciones epidurales (18).
Un hallazgo relevante de este estudio es la mejoría significativa y sostenida en la discapacidad funcional, evaluada mediante el Oswestry Disability Index (ODI). La magnitud de la reducción, cercana al 50 % respecto al valor basal, supera el umbral de cambio clínicamente importante (MCID), lo que indica una mejoría funcional clínicamente significativa. Este resultado es consistente con la evidencia que posiciona al ODI como un desenlace clave en la evaluación del impacto del dolor lumbar crónico (19,20).
El patrón temporal de la mejoría funcional mostró una recuperación temprana desde el primer mes, seguida de una fase de estabilización sin deterioro clínicamente relevante hasta los 12 meses. Este comportamiento, en contraste con la ligera atenuación del efecto analgésico, ha sido descrito previamente y podría reflejar mecanismos adicionales más allá de la analgesia, incluyendo la mejora en la movilidad, la reducción de la inflamación local y la modulación de la sensibilización periférica y central (6,21, 22,23).
La concordancia entre la reducción del dolor y la mejoría funcional respalda un beneficio clínico multidimensional, en línea con las recomendaciones actuales que enfatizan la importancia de evaluar desenlaces centrados en el paciente, como la funcionalidad y la calidad de vida, además de la intensidad del dolor (24).
Desde una perspectiva comparativa, los resultados funcionales observados podrían explicarse por las ventajas técnicas de los sistemas navegables frente a la adhesiólisis epidural convencional con catéter de Racz. Mientras que los sistemas tradicionales permiten una lisis menos dirigida, los catéteres navegables facilitan el acceso selectivo al espacio epidural anterior, lo que podría optimizar tanto la intervención mecánica como la administración de fármacos (18,25).
A pesar de estos hallazgos, los mecanismos exactos mediante los cuales la neuroplastia navegable modula el dolor lumbar crónico refractario no están completamente dilucidados. Aunque se ha propuesto un componente mecánico predominante, la evidencia disponible aún es limitada (25).
En cuanto a la seguridad, no se registraron complicaciones ni eventos adversos relevantes durante el procedimiento ni en el seguimiento, lo que respalda el perfil de seguridad de esta técnica en la cohorte estudiada (7).
Este estudio presenta limitaciones inherentes a su diseño retrospectivo y al tamaño muestral relativamente reducido. Asimismo, la ausencia de un grupo control limita la capacidad de establecer comparaciones directas con otras modalidades terapéuticas. La ausencia de estudios electrodiagnósticos sistemáticos constituye una limitación adicional del estudio.
Futuros estudios prospectivos, multicéntricos y con mayor tamaño muestral serán necesarios para confirmar estos hallazgos, evaluar la durabilidad del efecto a largo plazo e identificar factores predictivos de respuesta.
En conjunto, los resultados de este estudio sugieren que la neuroplastia epidural caudal navegable representa una alternativa terapéutica eficaz y segura, con potencial para impactar tanto la intensidad del dolor como la discapacidad funcional en pacientes con dolor lumbar crónico refractario. El número de intervenciones previas no fue registrado de forma sistemática, lo cual podría influir en la respuesta terapéutica observada.
Conclusión
La neuroplastia epidural caudal navegable se asoció con una reducción significativa y sostenida de la intensidad del dolor, junto con una mejoría clínicamente relevante en la discapacidad funcional en pacientes con dolor lumbar crónico refractario. La mejoría concordante en NRS y ODI respalda un efecto terapéutico multidimensional, con recuperación funcional temprana que se mantiene en el tiempo a pesar de una leve atenuación del efecto analgésico.
Estos hallazgos sugieren que el acceso dirigido al espacio epidural anterior podría optimizar la precisión terapéutica y contribuir a los resultados clínicos observados. La neuroplastia navegable representa una alternativa mínimamente invasiva, segura y eficaz en pacientes no respondedores a terapias conservadoras. Se requieren estudios prospectivos controlados para confirmar la durabilidad a largo plazo y optimizar la selección de pacientes.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Financiación
Ninguna.
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