Introducción

El dolor agudo es el principal motivo de consulta de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias (1). Hasta un 70 % en el ámbito prehospitalario (2,3) y entre un 60 % y un 90 % de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias hospitalario refieren dolor (4-6). Los datos disponibles en Europa sobre el número anual de visitas a los servicios de urgencias sugieren que millones de personas sufren dolor agudo cada año, lo que convierte su tratamiento en un reto para los profesionales sanitarios (7).

Diversos estudios muestran que entre un 50-70 % de los pacientes que presentan cuadros dolorosos no reciben medicación analgésica adecuada en el servicio de urgencias (1). El término “oligoanalgesia”, acuñado hace tres décadas, describe este fenómeno de infratratamiento del dolor (8). Su existencia y características han sido ampliamente respaldadas por numerosas publicaciones (1), las cuales han contribuido a una mejor comprensión de su prevalencia, las causas subyacentes y las posibles estrategias para reducir su incidencia.

El dolor puede crear una intensa percepción de urgencia y tiene el potencial de intensificar la condición del paciente debido a los cambios hemodinámicos y neurohormonales que puede provocar (9,10). Una aproximación proactiva al manejo del dolor puede elevar la calidad de la atención y la satisfacción del paciente, haciendo más llevaderos los procedimientos intervencionistas y reduciendo el sufrimiento del paciente (11). Por este motivo, su correcto manejo clínico es de gran importancia clínica.

En España, diversos estudios han investigado la gestión del dolor agudo en los servicios de urgencia (12-14). Aunque el dolor es un síntoma muy común en los servicios de urgencias hospitalarias, su evaluación sistemática se lleva a cabo en solo el 58,3 % de los hospitales (12). Además, únicamente el 23,9 % de estos centros dispone de protocolos específicos para la evaluación del dolor (12). Otro estudio reveló que solo el 46,7 % de los especialistas encuestados aplican de manera rutinaria analgesia adecuada para aliviar el dolor de los pacientes en los servicios de urgencias (13). Estos hallazgos resaltan la necesidad de mejorar las prácticas de evaluación y tratamiento del dolor en los servicios de urgencias hospitalarios españoles.

La falta de estudios suficientes y sus conclusiones ponen de manifiesto la necesidad de explorar en mayor detalle el manejo clínico del dolor en urgencias de los hospitales españoles. El objetivo del presente estudio es analizar el manejo analgésico del dolor agudo de los pacientes que ingresan en los servicios de urgencias de diversos hospitales españoles.

Material y métodos

Diseño del estudio y población

Estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, realizado en 12 hospitales españoles: Madrid (Hospital Universitario La Paz, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Hospital Universitario La Princesa, Hospital Clinic San Carlos, Hospital Universitario Rey Juan Carlos), Castilla y León (Hospital El Bierzo, Complejo Asistencial de Zamora, Hospital Complex Salamanca), Galicia (Hospital de Verín, Hospital Santiago de Compostela, Hospital do Barbanza) y Murcia (Hospital Reina Sofía). Se incluyeron pacientes mayores de edad que acudieron a los servicios de urgencias por dolor agudo entre abril de 2018 y marzo de 2022. La selección fue sin distinción de sexo, etiología, tipo o intensidad del dolor, ni grupo farmacológico y dosis administrada. Se excluyeron pacientes sin evaluación inicial del dolor, pacientes con dolor crónico (dolor de localización definida con una duración superior a tres meses) y pacientes con dolor agudo de origen obstétrico u oncológico. Se informó a los pacientes elegibles y, aquellos que aceptaron participar, firmaron el consentimiento informado.

El protocolo de investigación recibió la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz en su reunión del 2 de marzo de 2018.

La investigación se realizó siguiendo los principios éticos de la Declaración de Helsinki y las normativas del Reglamento General de Protección de Datos de la Unión Europea.

Determinación del tamaño muestral

Se planeó reclutar 700 pacientes en cada fase del estudio, con entre 40 y 80 pacientes por centro y una duración de 1 mes por fase. Se esperaba que 595 casos fueran evaluables por fase, considerando una pérdida del 15 %. Se estimó un 70 % de inadecuación inicial, reduciéndose a menos del 40 % tras la intervención. Con un error alfa del 5 %, el cálculo del tamaño de la muestra garantizaba una potencia estadística superior al 95 % para la comparación pre- y postintervención, estratificada por tipo de dolor y hospital. Sin embargo, tras la fase 1, se limitó el reclutamiento a 634 pacientes.

Objetivos y variables

El objetivo principal fue analizar la efectividad del manejo del dolor agudo de los pacientes que ingresan en los servicios de urgencias hospitalarios mediante la descripción de los fármacos utilizados para su control. Los objetivos secundarios fueron describir la adecuación del uso de analgésicos, analizar el tiempo de demora entre la admisión del paciente hasta la orden de administración del tratamiento, analizar el cumplimiento de los protocolos y describir el perfil de seguridad de los analgésicos utilizados.

Se registraron variables demográficas básicas (sexo, edad y etnia) y se recabó información sobre variables clínicas y de dolor, incluidos antecedentes personales, diagnósticos, tratamientos concomitantes y tipo e intensidad del dolor. La intensidad del dolor se evaluó mediante la escala visual analógica (EVA) al inicio (en el triaje), antes de administrar el analgésico y a los 60 minutos de administrarlo. Se recopilaron variables relacionadas con el tratamiento, incluidos el fármaco, dosis y pauta de administración, la duración del tratamiento, y el tiempo de demora entre la admisión del paciente hasta la orden de administración del tratamiento. Finalmente se registraron las reacciones adversas notificadas.

Para evaluar la adecuación del manejo del dolor, dos médicos, de manera independiente, realizaron un análisis de idoneidad evaluando cada caso y estableciendo la adecuación de la administración o no administración de tratamiento analgésico y, en el caso de haberlo recibido, valorando la adecuación del tratamiento pautado (dosis y pauta). Se consideró que el tratamiento era adecuado si la administración estaba justificada y/o la elección de los fármacos y la posología era correcta, siguiendo los criterios de las recomendaciones de la “Guía Rápida del Manejo del Dolor Agudo en Urgencias” avalada por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) (15). Se consideró que el tratamiento era inadecuado, tanto si este era incorrecto (la administración no estaba justificada y/o la elección de los fármacos y la posología no era correcta) o no recibido (pacientes que no recibieron tratamiento analgésico, aunque deberían haberlo recibido).

Análisis estadístico

Las variables continuas se representaron mediante mediana y rango intercuartílico. Las variables cualitativas se describieron mediante recuento y porcentaje. Se evaluó la normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Al ser distribuciones no normales, se realizaron las comparaciones mediante pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney y Kruskal Wallis) para las variables cuantitativas y χ2 o test exacto de Fisher para las cualitativas. Se consideró estadísticamente significativo un umbral de dos colas inferior a 0,05 (p < 0,05). El procesamiento y análisis de los datos se realizó utilizando el programa informático R 4.3.1.

Resultados

Características basales

Se incluyeron 634 pacientes con una edad mediana de 48,0 años, con predominio de mujeres (57,6 %) y etnia caucásica (79,3 %). Para el conjunto de todas las variables medidas, la ausencia de datos fue muy escasa, EVA antes del tratamiento (0,3 %) y EVA a 60 minutos (2,4 %). El dolor musculoesquelético fue el más frecuente (42,1 %), seguido por el abdominal (24,4 %) y el urinario (14,4 %). Un 64,7 % de los pacientes tenía antecedentes del dolor en su historia clínica (Tabla I).

Analgesia y adecuación del tratamiento

Un total de 500 pacientes recibieron analgesia (78,9 %). Se consideró que el tratamiento era adecuado en 489 (77,1 %) pacientes e inadecuado en los 145 (22,9 %) restantes (Figura 1). En el grupo considerado inadecuado, 134 pacientes (21,1 %) no recibieron analgesia, aunque la necesitaran.

Algunas características basales mostraron diferencias estadísticamente significativas en función de la adecuación del tratamiento. El grupo con tratamiento inadecuado mostró una mayor prevalencia de dolor musculoesquelético (p = 0.006). Además, los antecedentes personales de dolor fueron más frecuentes en los pacientes con tratamiento adecuado (p = 0.015). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el diagnóstico y el tipo de dolor entre los dos grupos (Tabla I).

Efectividad del tratamiento

En la población total, la mediana de la EVA al ingreso fue elevada, con una puntuación de 8. Este valor se mantuvo en el momento de la administración de la medicación y descendió a 4 a los 60 minutos (Tabla II). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de EVA entre los grupos con tratamiento adecuado e inadecuado. Sin embargo, la intensidad del dolor fue significativamente inferior en los pacientes con tratamiento adecuado en comparación con aquellos sin tratamiento a los 60 minutos (p <0,001). Así, los pacientes que recibieron tratamiento adecuado experimentaron una reducción de la EVA a la mitad de su valor inicial, mientras que apenas varió en los pacientes sin tratamiento.

Uso de fármacos

Los analgésicos más utilizados fueron los antinflamatorios no esteroideos (AINE), que supusieron un 45,1 % entre dexketoprofeno y ketorolaco. A continuación, se situaron metamizol (22,6 %), paracetamol (19,4 %) y tramadol (5,1 %). Entre los coadyuvantes, metoclopramida fue la más usada (4,7 %), seguida de omeprazol (2,7 %) y diazepam (4,1 %). La administración de analgésicos y coadyuvantes fue más frecuente en el grupo de pacientes con tratamiento adecuado (Tabla III).

Respecto a las vías de administración, la intravenosa fue la más frecuente (82,0 %), seguida por la intramuscular (12,2 %). La vía oral representó el 4,7 %, mientras que las vías subcutánea, tópica y pulmonar registraron, cada una, un 0,2 %.

Demora en la prescripción de analgesia

El intervalo desde la admisión hasta la orden de administración fue de 30 minutos de mediana (rango intercuartílico [RIC] 20,0-50,0). En los pacientes con tratamiento adecuado la demora fue de 30 minutos de mediana (RIC 20,0-50,0), mientras que, en el grupo con tratamiento incorrecto la demora fue de 21 minutos (9,5-39,5). Estas diferencias, sin embargo, no alcanzaron significación estadística (p = 0,136).

Análisis de seguridad

Se notificaron 2 acontecimientos adversos. Un paciente presentó una reacción de urticaria, de grado leve y posiblemente relacionada con el tratamiento, y otro hipotensión leve relacionada con el tratamiento con certeza. En ambos casos se resolvieron espontáneamente, no requiriendo tratamiento médico.

Discusión

Este estudio constituye, según nuestro conocimiento, la primera investigación multicéntrica en España enfocada en evaluar la adecuación del manejo analgésico del dolor agudo en pacientes atendidos en los servicios de urgencias hospitalarias.

La literatura científica proporciona información valiosa para comparar los hallazgos de este estudio. En el contexto europeo, un estudio prospectivo de 2015 realizado en un servicio de urgencias de un hospital noruego, concluyó que solo el 14 % de los pacientes con dolor moderado a intenso recibían tratamiento analgésico (16). De forma similar, en un estudio observacional en Italia, solo el 32 % de los pacientes en un servicio de urgencias urbano recibieron tratamiento farmacológico para el dolor (17). En contraste con estos datos, nuestro estudio muestra una prevalencia mucho mayor de analgesia, con un 78,9 % de pacientes tratados con analgésicos y un 77,1 % con un tratamiento adecuado. En España, el único estudio previo publicado sobre esta temática mostró resultados parecidos. Así, el 69,4 % de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias del Hospital del Mar de Barcelona y que no requerían ingreso, recibieron analgesia o modificaciones en su tratamiento analgésico al ser dados de alta (14). Sin embargo, este estudio difiere del nuestro en metodología y población, por lo que es prematuro concluir, basándonos solo en estos dos ejemplos, que la oligoanalgesia no es un problema en los servicios de urgencias de los hospitales españoles. En este contexto también es importante hablar de la diversidad en las metodologías de diagnóstico utilizadas en los diversos estudios sobre el dolor, lo que hace difícil la comparación entre distintas investigaciones (18). En este estudio se utilizó la EVA. Esta herramienta, con su escala continua representada por una línea, ofrece un alto grado de sensibilidad para captar cambios sutiles en la intensidad del dolor, lo que la hace especialmente útil en entornos de investigación (19). Su elección se basa en su capacidad para medir la intensidad del dolor con reproducibilidad entre observadores (20), circunstancia relevante al tratarse de un ensayo multicéntrico en el que han participado un total de 12 hospitales, cada uno de ellos contando con varios observadores. La variabilidad en el uso de las escalas de dolor utilizadas en los campos de la investigación y clínico crea falta de alerta y formación en los profesionales sanitarios, siendo una de las hipótesis que conllevan a la presencia oligoanalgesia en los servicios de urgencias de los hospitales (21). La estandarización del uso de una escala de dolor sería una de las medidas a implementar, ya que permitiría homogeneizar el triaje entre distintos hospitales, facilitaría cumplir con la recomendación de la reevaluación periódica del dolor durante la estancia del paciente en el área de urgencias (7,22) y mejoraría las investigaciones clínicas en el campo del dolor (23).

Otro dato importante a considerar es que la existencia de oligoanalgesia en los servicios de urgencia hospitalaria es un tema debatido (24). Un factor a tener en cuenta es el posible sesgo de publicación (24). Los estudios que reportan oligoanalgesia suelen recibir más atención por ser más fácil el análisis de datos, lo que puede distorsionar la percepción de su prevalencia (24). Es posible que existan numerosos estudios sobre el manejo del dolor que fueron abandonados o rechazados por no considerarse lo suficientemente interesantes, especialmente si sus resultados indicaban una analgesia satisfactoria o razonable (24). Esto resalta la necesidad de adoptar un enfoque más equilibrado al interpretar la literatura sobre el manejo del dolor en los servicios de urgencias de los hospitales.

No obstante, no hay que menospreciar que, según nuestros datos, cerca de un tercio de los pacientes con dolor que acuden a los servicios de urgencia en los hospitales en España no reciben tratamiento (o es inadecuado), por lo que sigue existiendo la necesidad de alertar a los responsables médicos para implementar medidas que permitan llegar al cumplimiento óptimo de las guías clínicas. Este hallazgo adquiere relevancia en este estudio, donde se observó que el tratamiento adecuado se asocia a una mejoría significativa en la EVA tras 60 minutos, lo que indica que, cuando el tratamiento se administra de manera correcta, su efecto es rápido. Las intervenciones educativas han demostrado su utilidad para mejorar el manejo clínico del dolor en los servicios de urgencia (25), por lo que el desarrollo de estas medidas dirigidas al personal sanitario emerge como una estrategia fundamental para mejorar la calidad de la atención al dolor. Uno de los objetivos adicionales del proyecto consistía en realizar una intervención educativa, siendo uno de los fundamentos básicos/finalidades de nuestro grupo de trabajo. Sin embargo, por la interferencia de la pandemia de COVID-19 no se ha podido llevar a cabo.

Con respecto al tipo de dolor, cabe resaltar que el musculoesquelético fue el más frecuentemente tratado (el 47,6 % de los casos), lo cual es consistente con publicaciones previas (12). Acorde con esta prevalencia, los AINE fueron los medicamentos más utilizados (el 45,1 % de los tratamientos suministrados), un hallazgo en consonancia con la literatura existente sobre el tema (12,15). Los AINE ocupan el primer escalón dentro de las opciones farmacológicas para el control del dolor según la escalera analgésica de la OMS y recogido en la guía avalada por la SEMES (15). Los siguientes escalones los ocupan los opioides débiles y fuertes y, finalmente, los bloqueos nerviosos con anestésicos locales y opioides por vía intratecal, que ya deben ser suministrados por unidades del dolor (15).

Una vez que un paciente llega al servicio de urgencias hospitalarias, su dolor debe evaluarse lo más rápido posible (7,15). Con relación a este punto, los tiempos de administración del estudio indican que la mediana de tiempo entre la admisión del paciente hasta la orden de administración del tratamiento ha sido de 30 minutos, sin diferencias estadísticamente significativas en función de la adecuación del tratamiento. Este tiempo se asemeja a la media registrada en un estudio internacional publicado en el año 2019 que evaluó los plazos para el alivio del dolor en los servicios de urgencias de seis países europeos y Australia (26). En el citado estudio, también se incluyeron datos de España, donde se observó que la mediana de espera para recibir medicación era de 53,5 minutos, un tiempo superior al reportado en nuestra investigación (26). Curiosamente, esta publicación diferenció entre los tiempos de espera en función de los diferentes perfiles de personal, y reveló que los paramédicos atendían a los pacientes considerablemente más rápido (17,1 minutos) que el personal médico (71,9 minutos) (26). Este hecho sugiere que una revisión y reestructuración de los protocolos de atención en los servicios de urgencias hospitalarias podría optimizar la eficiencia en el manejo del dolor (25). Esto es de vital importancia, ya que se ven sometidos a cargas asistenciales oscilantes, tanto a lo largo del día como a lo largo de la semana, lo que hace todavía más necesario optimizar sus protocolos de atención.

Este estudio presenta varias limitaciones que deben considerarse al interpretar sus resultados. La evaluación de los casos se basó en el juicio de dos médicos que utilizaron protocolos generales para el manejo del dolor, lo que introduce una potencial subjetividad en el análisis. Sin embargo, cabe destacar que estos médicos forman parte del grupo de trabajo de dolor de la SEMES y poseen una amplia experiencia en este ámbito. Además, el estudio se llevó a cabo durante la pandemia de COVID-19 (27), causa del abandono de diversos servicios de urgencias hospitalarios, limitando el tamaño de la muestra y pudiendo introducir un sesgo de selección y de conocimiento. Adicionalmente, las condiciones particulares de gestión sanitaria y la sobrecarga asistencial experimentadas durante este periodo podrían haber ejercido una influencia significativa en los datos recabados, limitando la capacidad de extrapolar estos hallazgos a contextos no pandémicos. Asimismo, la población analizada estuvo restringida exclusivamente a pacientes con dolor agudo de menos de tres meses de evolución, por lo que los resultados no son extrapolables a pacientes con dolor crónico, cuyo perfil clínico y abordaje terapéutico pueden diferir. Por último, el estudio se llevó a cabo dentro del sistema sanitario español, de modo que, cualquier extrapolación a otros contextos sanitarios debe realizarse con precaución.

Los resultados obtenidos en este estudio sugieren que, a pesar de que la prevalencia de la analgesia en los servicios de urgencias hospitalarias supera las cifras reportadas en otras investigaciones, aún persiste un margen considerable para optimizar el manejo clínico del dolor, con el objetivo de alcanzar estándares más elevados de gestión clínica. Investigaciones futuras enfocadas en la prevalencia de dolor en las urgencias de los diferentes hospitales de España serán fundamentales, no solo para profundizar nuestro entendimiento en esta área, sino también para facilitar la implementación de estrategias dirigidas a mejorar la atención clínica de pacientes en estos entornos. En este sentido, podrían llevarse a cabo intervenciones pedagógicas sobre el manejo del dolor para capacitar a los profesionales de la salud. La identificación de brechas y áreas de mejora a través de intervenciones y estudios puede conducir a la adopción de prácticas más resolutivas y centradas en el paciente, asegurando así un manejo del dolor agudo más eficiente y conforme a los estándares de atención médica de alta calidad.

Agradecimientos

A Kalispera medical writing S.L., por su ayuda para escribir este artículo.

A Menarini, por hacer posible la elaboración de esta publicación científica.

Al personal de la Unidad Central de Investigación Clínica y Ensayos Clínicos (UCICEC) del Hospital Universitario La Paz, integrada en la Plataforma Española de Ensayos Clínicos SCReN (PT13 y PT17) por su apoyo en la gestión, monitorización y gestión de datos de este estudio.

Conflicto de intereses

AMB es investigador principal de ensayos clínicos promovidos por GSK, Janssen, Moderna y Artery Therapeutics, y ha recibido pagos de Menarini, Janssen y Gilead por participación como ponente en conferencias en los últimos 5 años.

Fuentes de financiación

Este trabajo se ha realizado gracias a una beca no condicionada de Laboratorios Menarini.

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