Introducción

La cuestión de si las mujeres experimentan más dolor que los hombres no da lugar a una respuesta sencilla. La evidencia contemporánea muestra que las mujeres presentan una mayor prevalencia de muchas condiciones dolorosas, reportan con mayor frecuencia un dolor de mayor intensidad y mayor duración, y muestran una mayor sensibilidad a diferentes estímulos nociceptivos en numerosos modelos experimentales (1-5).

Durante gran parte del siglo XX, la investigación biomédica se desarrolló dentro de un paradigma androcéntrico en el que el cuerpo masculino se consideraba el estándar fisiológico, mientras que el cuerpo femenino a menudo se trataba como una variante más compleja, influenciada por fluctuaciones hormonales consideradas factores de confusión. Este sesgo tuvo consecuencias directas en la producción de conocimiento: una proporción sustancial de la evidencia sobre los mecanismos del dolor, la farmacocinética y las respuestas terapéuticas se generó a partir de muestras predominantemente masculinas (1-3). En este contexto, resulta especialmente revelador que la inclusión obligatoria de las mujeres en la investigación clínica sea un desarrollo relativamente reciente. La Ley de Revitalización de los NIH de 1993 estableció la inclusión obligatoria de mujeres y minorías en los estudios clínicos financiados por los Institutos Nacionales de Salud, y no fue hasta 2016 cuando se introdujo formalmente el requisito de considerar el sexo como una variable biológica en la investigación preclínica (5).

Por tanto, abordar la cuestión de si las mujeres experimentan más dolor que los hombres requiere distinguir entre sexo biológico y género, sin separarlos artificialmente. El sexo se refiere a variables cromosómicas, hormonales, inmunológicas y neurobiológicas que influyen en la transducción, modulación y persistencia del dolor. El género, a su vez, se refiere a los constructos sociales y culturales que determinan qué formas de sufrimiento se consideran creíbles, qué expresiones emocionales se toleran y cómo responden los sistemas sanitarios al dolor de mujeres y hombres (1-5). Desde esta perspectiva, la cuestión no es solo si las mujeres experimentan más dolor, sino también por qué ese dolor ha sido históricamente menos creído, menos estudiado y menos tratado adecuadamente.

Construcción histórica del dolor femenino

La historia del dolor de las mujeres no es solo la historia de una experiencia corporal, sino también la historia de su interpretación. Los primeros registros médicos que abordan el cuerpo femenino, como los papiros médicos del antiguo Egipto, ya revelan una interpretación diferenciada de los síntomas dolorosos en mujeres y hombres. Tanto la revisión de Müller como el trabajo de Estes enfatizan que la medicina egipcia atribuye un papel central al útero en el origen de múltiples síntomas, incluido el dolor asociado a la menstruación y otros procesos reproductivos (6,7). Dentro de este marco, el cuerpo femenino se conceptualizaba como un organismo fuertemente gobernado por su función reproductiva, y el dolor asociado a esa función tendía a interpretarse como parte de una fisiología específica más que como un problema clínico autónomo.

La medicina griega clásica adoptó y sistematizó esta tradición. Hipócrates, y más tarde Galeno, consolidaron la noción de la histeria como origen de múltiples síntomas físicos y emocionales. Como han demostrado Bosch Fiol y Manassero-Mas, la histeria se conceptualizó durante siglos como una condición específicamente femenina vinculada al útero y a la sexualidad (8). Dentro de este marco, el sufrimiento de las mujeres no se conceptualizó como la manifestación de una enfermedad neurológica o sistémica en el sentido moderno, sino más bien como la expresión de una fisiología que se aparta del modelo masculino, implícitamente considerada normativa.

Con la expansión del cristianismo, estas interpretaciones médicas se integraron en un marco teológico y moral que dio un significado normativo al sufrimiento de las mujeres. El dolor relacionado con la sexualidad, la reproducción y el parto llegó a estar incrustado no solo en la fisiología, sino también en un orden moral. De este modo, el sufrimiento dejó de ser exclusivamente un fenómeno médico y se convirtió en una experiencia socialmente esperada. Esta naturalización tuvo consecuencias duraderas: cuando el dolor se percibe como un aspecto constitutivo de la feminidad, su relevancia clínica puede disminuir y su reconocimiento en la atención sanitaria disminuir correspondientemente.

Durante la Edad Media y gran parte de la Edad Moderna, este modelo se reforzó mediante interpretaciones moralizadoras del cuerpo femenino. Los síntomas físicos y emocionales de las mujeres se interpretaban frecuentemente a través de marcos religiosos, éticos o incluso persecutorios. La asociación simbólica entre el cuerpo femenino, el deseo, el desorden y la amenaza social contribuyó a socavar la credibilidad del testimonio femenino y a consolidar una larga tradición de deslegitimar el sufrimiento femenino. En este contexto, las referencias a la lujuria y el deseo no son incidentales; forman parte de una genealogía cultural más amplia que asociaba el cuerpo femenino —y más tarde ciertas intervenciones hormonales— con categorías morales en lugar de razonamiento clínico.

El siglo XIX y principios del XX introdujeron un cambio importante, aunque no una ruptura total. Con la aparición de la neurología y la psiquiatría modernas, el enfoque etiológico pasó del útero al sistema nervioso y a la vida psíquica. Pierre Janet reformuló estas condiciones en términos de disociación, conciencia alterada y automatismos psicológicos, mientras que Sigmund Freud reinterpretó la histeria como la expresión de conflictos psíquicos inconscientes y procesos de conversión somática (8,9). Aunque estas perspectivas se alejaron de las explicaciones puramente anatómicas, en gran medida preservaron la asociación entre feminidad, sufrimiento y patología psicológica. El lenguaje explicativo cambió, pero persistió la tendencia a considerar el dolor de las mujeres como menos orgánico, menos objetivo o menos legítimo.

Del sesgo histórico al sesgo metodológico

La persistencia de interpretaciones moralizadoras o psicogénicas del dolor de las mujeres no puede analizarse independientemente de las formas en las que se ha producido el conocimiento científico. Durante gran parte del siglo XX, la investigación sobre el dolor se basó en gran medida en muestras masculinas, tanto en estudios clínicos como preclínicos. La literatura reciente enfatiza que este sesgo limitaba la capacidad de detectar diferencias mecanicistas relevantes y fomentaba la extrapolación acrítica de los hallazgos obtenidos en hombres a toda la población (1-3).

La revisión de Mogil y cols. ilustra claramente este cambio. Incorporar el sexo como variable biológica ha revelado que muchas diferencias no son meramente cuantitativas sino también cualitativas, involucrando circuitos, mediadores y vías de sensibilización que difieren en parte entre mujeres y hombres (2). Entre los hallazgos más consistentes se encuentran el papel predominantemente masculino de la microglía, la contribución femenina de la señalización CGRP y el papel particularmente destacado de la señalización de prolactina y su receptor en la hipersensibilidad al dolor (2). En este sentido, la invisibilidad del dolor de las mujeres no solo ha sido cultural, sino también experimental.

Sexo y género: una distinción conceptual necesaria

En la investigación sobre el dolor, distinguir entre sexo y género es esencial. El sexo se refiere a características cromosómicas, hormonales, anatómicas e inmunológicas, mientras que el género abarca normas sociales, expectativas y roles que influyen en cómo se percibe, expresa y valida el dolor (1,3,4).

Samulowitz y cols. demostraron que las mujeres con dolor crónico son más fácilmente percibidas como emocionales o exageradas, mientras que los hombres tienden a ser interpretados como estoicos o resilientes (4). Más importante aún, su revisión pone de manifiesto una paradoja persistente: las mujeres experimentan más dolor y se les permite socialmente expresarlo de forma más abierta, pero sus relatos de dolor se toman menos en serio, frecuentemente se atribuyen a causas psicológicas y se tratan de forma menos adecuada que los de los hombres (4). Este patrón coincide con el editorial de The Lancet de marzo de 2024, que enfatiza las desigualdades persistentes en la atención del dolor, incluyendo retrasos diagnósticos, subtratamiento y acceso desigual a una atención sanitaria adecuada (5).

Diferencias a nivel de nociceptor

Uno de los descubrimientos más significativos de los últimos años es que las diferencias sexuales en el dolor pueden surgir ya a nivel de neuronas sensoriales periféricas. Stratton y cols. demostraron en Brain que los nociceptores pueden ser funcionalmente “masculinos” o “femeninos” (10). En su estudio, la prolactina sensibilizó neuronas ganglionares de la raíz dorsal de las hembras, pero no de los machos, un patrón replicado en ratones, macacos y tejido humano. Por el contrario, la orexina B sensibilizó preferentemente a las neuronas masculinas. Los autores también informaron de una mayor expresión de receptores de prolactina en neuronas femeninas y de receptor de orexina 2 en neuronas masculinas (10).

Estos hallazgos desafían la suposición tradicional de que las diferencias en el dolor entre mujeres y hombres surgen únicamente del procesamiento central o del contexto sociocultural. En cambio, la neurona sensorial primaria puede estar modulada de forma diferente según el sexo biológico. En consecuencia, la transducción y amplificación de estímulos nociceptivos puede no ser equivalente en ambos sexos. Estas observaciones también sugieren posibles implicaciones terapéuticas: un enfoque más preciso de la medicación del dolor puede requerir la identificación de objetivos terapéuticos específicos para cada sexo (10).

Procesamiento central del dolor

Las diferencias entre sexos no se limitan a mecanismos periféricos. Revisiones exhaustivas indican que, de media, las mujeres muestran una mayor sensibilidad en múltiples modalidades de dolor experimental y una mayor prevalencia de varios trastornos crónicos del dolor (1-3). No obstante, deben evitarse interpretaciones demasiado simplificadas. La evidencia de neuroimagen y neurofisiología central sugiere diferencias en la modulación del dolor, pero no apoya una dicotomía rígida entre un “cerebro femenino del dolor” y un “cerebro masculino del dolor”.

Una interpretación más cautelosa es que el sexo biológico influye en la modulación central del dolor, afectando la eficacia de los mecanismos inhibitorios y facilitadores y la vulnerabilidad a la transición del dolor agudo al persistente, en interacción con influencias hormonales, experiencias previas y factores psicosociales (1-3).

Diferencias relacionadas con el sistema inmunitario y el sexo en la modulación del dolor

El reconocimiento del papel del sistema inmunitario en el dolor persistente ha transformado significativamente el campo. La revisión de Mogil de 2024 destaca que varias vías neuroinmunes difieren según el sexo y que estas diferencias pueden tener importantes implicaciones mecanicistas (2). En muchos modelos experimentales, la microglía espinal parece desempeñar un papel más destacado en los hombres, mientras que en las mujeres otras vías inmunitarias, especialmente aquellas que involucran células T, pueden ser más relevantes (2).

De hecho, el trabajo original de Sorge y cols. demostró que, aunque las mujeres no parecían depender de la microglía espinal para desarrollar hipersensibilidad al dolor, desarrollaban una hipersensibilidad comparable a la observada en los hombres, lo que implica la existencia de un mecanismo alternativo probablemente mediado por las células T (2).

Estos hallazgos sugieren que la mayor susceptibilidad de las mujeres a ciertas condiciones dolorosas puede depender no solo de umbrales de dolor o patrones de notificación, sino también de circuitos biológicos que se modulan de forma diferente según el sexo.

Ambiente hormonal y experiencia del dolor

El ambiente hormonal modula la experiencia del dolor en varios niveles. Los estrógenos, la progesterona, la testosterona, la prolactina y la vitamina D influyen —directa o indirectamente—en la excitabilidad del nociceptor, las respuestas inflamatorias, la modulación central del dolor y la transición al dolor crónico (1,2,11-15).

Los efectos de los estrógenos son complejos y dependen del contexto. Su influencia varía según el tipo de tejido, la etapa fisiológica y, sobre todo, el patrón de fluctuación hormonal. Este concepto es especialmente útil para interpretar los cambios en la sensibilidad al dolor asociados al ciclo menstrual y la transición menopáusica. En mujeres sanas, Bajaj y cols. observaron cambios sensoriales durante la fase ovulatoria, lo que apoya la idea de que las fluctuaciones hormonales pueden modular los umbrales sensoriales (12).

La progesterona también juega un papel importante. Sus metabolitos neuroactivos pueden modular la neurotransmisión inhibitoria, y las observaciones clínicas sugieren que niveles más altos de progesterona pueden estar asociados con una menor intensidad del dolor en ciertas condiciones. Schertzinger y cols. observaron que las fluctuaciones diarias en la progesterona y la testosterona estaban inversamente asociadas con la gravedad del dolor en mujeres con fibromialgia (13).

La testosterona ha demostrado efectos potencialmente protectores frente a la sensibilización y el desarrollo de dolor crónico (11,13). Sin embargo, su exploración terapéutica en mujeres se ve complicada por asociaciones culturales persistentes que vinculan la testosterona con la agresividad, el exceso o el deseo sexual. Estas asociaciones simbólicas pueden dificultar tanto una evaluación científica neutral como la aceptación por parte del paciente de tratamientos basados en andrógenos.

Dentro de este marco endocrino, la vitamina D también debe considerarse parte del entorno hormonal y metabólico que influye en el dolor. Los estudios observacionales sugieren una asociación entre niveles bajos de 25-hidroxivitamina D y dolor musculoesquelético, y algunos estudios reportan mejoras en el dolor o la calidad de vida tras la corrección de la deficiencia, aunque los resultados siguen siendo heterogéneos (14). En mujeres peri y postmenopáusicas, la vitamina D puede ser especialmente relevante debido a su interacción con la salud ósea, la función muscular y otras vías metabólicas implicadas en el síndrome musculoesquelético de la menopausia (15).

Prolactina: de hormona reproductiva a mediador nociceptivo

Entre los mediadores endocrinos, la prolactina ha atraído una atención creciente en la investigación reciente sobre el dolor. Estudios experimentales y traslacionales indican que la señalización de prolactina sensibiliza preferentemente a los nociceptores femeninos, regula los canales y receptores implicados en la transducción nociceptiva y puede contribuir a condiciones de dolor predominantes en mujeres como la migraña (2,10).

Este eje conecta la neurobiología básica, las diferencias relacionadas con el sexo en nocicepción y la posible innovación terapéutica.

Menopausia y dolor

La menopausia ofrece un claro ejemplo clínico de cómo el entorno hormonal puede modificar la experiencia del dolor. La disminución de los niveles de estrógenos está asociada con dolor, artralgia, rigidez y deterioro funcional en varios tejidos y sistemas orgánicos. Wright y cols. han propuesto el concepto del síndrome musculoesquelético de la menopausia, que abarca dolor musculoesquelético, pérdida de masa muscular, reducción de la densidad ósea, fragilidad de los tendones y progresión de la osteoartritis (16).

El dolor relacionado con la menopausia no se limita al sistema musculoesquelético. Otra condición clínicamente relevante es el síndrome gentourinario de la menopausia (GSM), que incluye sequedad vulvovaginal, irritación, síntomas urinarios y dispareunia. Estos síntomas están asociados con la disminución de los esteroides sexuales, incluidos estrógenos y andrógenos, y la prasterona intravaginal (DHEA) ha surgido como una opción terapéutica eficaz y bien tolerada (17).

Género, legitimidad clínica y la brecha en la atención

Las diferencias en el dolor no se explican únicamente por factores biológicos. También se moldean cuando se cree, investiga y trata el dolor. La revisión de Samulowitz documentó que las mujeres con dolor crónico experimentan con frecuencia psicologización, desconfianza y una menor legitimación clínica de su sufrimiento (4).

De manera similar, el editorial de The Lancet destaca desigualdades persistentes en la atención al dolor, incluyendo retrasos diagnósticos, subtratamiento y encuentros clínicos en los que las mujeres reportan sentirse ignoradas o no tomadas en serio (5).

Conclusión

La respuesta más precisa a la pregunta inicial no es simplemente “sí” ni “no”. Las mujeres soportan una mayor carga de dolor en muchas condiciones clínicas y, de media, muestran mayor sensibilidad en los paradigmas experimentales. Sin embargo, esta diferencia surge de la interacción entre el sexo biológico, el entorno hormonal, los mecanismos neuroinmunes y los factores relacionados con el género que influyen en la percepción, expresión y validación clínica del sufrimiento (1-5).

Reconocer que los mecanismos nociceptivos, neuroinmunes y hormonales pueden no funcionar de forma idéntica en mujeres y hombres abre la puerta a estrategias de evaluación más precisas e intervenciones terapéuticas más individualizadas. Un medicamento para el dolor atento a las diferencias de sexo y género podría permitir tratamientos más personalizados y mejores resultados clínicos para cada paciente (2,4,5,10,15).

Conflicto de intereses

El autor declara no tener conflictos de intereses.

Financiación

Esta obra no recibió financiación específica.

Contribución de los autores

C.C.M. concibió el manuscrito, realizó la revisión narrativa de la literatura y redactó la versión final del texto.

Agradecimientos

La autora agradece las reflexiones críticas de colegas que trabajan en el campo del dolor y la salud de la mujer, cuyas discusiones contribuyeron a la perspectiva adoptada en esta revisión.

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