Introducción

La artrosis (osteoartritis) es la patología articular más frecuente y afecta a más del 70 % de los mayores de 50 años, aumentando la prevalencia con la edad. Se considera la principal causa de morbilidad, limitación funcional y del uso de los servicios de salud (1,2).

La afectación degenerativa de la articulación coxofemoral es relativamente frecuente en la población adulta y produce una repercusión biomecánica, tanto en la bipedestación como en la de ambulación, siendo la prevalencia radiológica de la artrosis de cadera del 9-27 %, en función del área geográfica (3).

La artrosis de cadera se puede clasificar según la escala radiológica de Kellgren y Lawrence (4) en:

— Grado 0: normal.

— Grado 1: dudoso. Dudoso estrechamiento del espacio articular. Posible osteofitosis.

— Grado 2: leve. Posible estrechamiento del espacio articular. Osteofitos.

— Grado 3: moderado. Estrechamiento del espacio articular. Osteofitosis moderada múltiple. Leve esclerosis. Posible deformidad de los extremos de los huesos.

— Grado 4: grave. Marcado estrechamiento del espacio articular. Abundante osteofitosis. Esclerosis grave. Deformidad de los extremos de los huesos.

El tratamiento inicial de una artrosis de cadera debe ser siempre conservador, farmacológico o no farmacológico. Si bien este tratamiento suele presentar buenos resultados, en un grupo de pacientes es insuficiente, por lo que la indicación del tratamiento quirúrgico estará basada en gran parte ante la persistencia de dolor moderado severo a pesar del tratamiento conservador correcto (5).

Si bien la opción quirúrgica-protésica es una alternativa, muchos pacientes son muy jóvenes para ello o presentan comorbilidades que limitan su indicación. Para estos pacientes, los tratamientos intervencionistas como las infiltraciones con anestésico local y corticoides (6), la infiltración de plasma rico en plaquetas o ácido hialurónico, la radiofrecuencia pulsada intrarticular (7) y la radiofrecuencia convencional de las ramas sensoriales de los nervios obturador y femoral son una buena alternativa para el alivio sintomático de dolor, cumpliendo un papel importante en la mejoría de la calidad de vida de los pacientes (8-10). Sin embargo, la realización de la radiofrecuencia convencional no está exenta de efectos secundarios como el daño vascular y la neuritis postprocedimiento (11).

El objetivo del estudio fue determinar la mejoría clínica tras la realización de radiofrecuencia pulsada del nervio femoral guiado por ecografía en los pacientes con dolor crónico de cadera.

Material y métodos

Estudio observacional, descriptivo de tipo retrospectivo, con el objetivo de evaluar la utilidad clínica (reducción del EVA, mejoría del EuroQol y reducción del consumo de analgésicos) de la radiofrecuencia pulsada (RFP) del nervio femoral a nivel inguinal guiado por ecografía para el tratamiento del dolor crónico de cadera realizado en la Unidad de Tratamiento del Dolor Crónico durante el periodo enero de 2017 a diciembre de 2019.

Se revisó la base de datos institucional correspondiente al periodo de estudio. Se incluyeron todos los pacientes con dolor crónico de cadera (duración ≥ 3 meses) sometidos a la RFP del nervio femoral. Se excluyeron aquellos pacientes que hubieran recibido otro procedimiento intervencionista o tratamiento quirúrgico sobre la cadera entre la realización de la RFP y la evaluación de seguimiento a los seis meses, con el fin de evitar factores de confusión en la valoración de la efectividad.

A todos los pacientes se les informó y se obtuvo consentimiento para la revisión de su historia clínica con fines de investigación.

Las variables a estudio fueron:

1. Sociodemográficas:

• Edad (variable cuantitativa continua, expresada en años).

• Sexo (variable cualitativa dicotómica: masculino/femenino).

2. Clínicas:

• Diagnóstico etiológico (variable cualitativa nominal).

• Grado de coxartrosis según la clasificación radiológica de Kellgren y Lawrence (variable cualitativa ordinal).

• Tiempo de evolución del dolor (meses, variable cuantitativa continua).

• Intensidad del dolor medida mediante Escala Visual Analógica (EVA, 0-10), donde 0 indica ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. Para análisis descriptivo se categorizaron los valores en: leve (1-4), moderado (5-7) y severo (8-10).

• Se definió como respuesta clínica significativa global una reducción ≥ 30 % en la puntuación EVA respecto al valor basal.

• Calidad de vida evaluada mediante el cuestionario EuroQol-5D (índice EQ-5D), cuyo valor oscila entre 0 (peor estado de salud) y 1 (estado de salud óptimo).

• Tratamiento analgésico previo y posterior al procedimiento: el consumo analgésico se evaluó comparando la dosis diaria basal antes del procedimiento y a los seis meses, así como la frecuencia de medicación de rescate registrada en la historia clínica. Se consideró reducción clínicamente relevante una disminución ≥ 25 % de la dosis basal. No existió protocolo estandarizado de ajuste terapéutico debido al carácter retrospectivo del estudio.

• Duración del efecto clínico (meses).

• Complicaciones relacionadas con el procedimiento.

Procedimiento realizado

El procedimiento (Figura 1) se realizó en régimen ambulatorio, bajo condiciones estrictas de asepsia. El paciente se colocó en decúbito supino, con ligera abducción y rotación externa de la extremidad inferior a tratar para optimizar la exposición de la región inguinal. Se utilizó una sonda lineal de alta frecuencia (8-14 MHz) del ecógrafo Sonosite PX, colocada en plano transversal a nivel del pliegue inguinal. En este nivel se identificaron las estructuras vasculonerviosas del triángulo femoral siguiendo la disposición anatómica clásica lateral-medial (nervio femoral, arteria y vena femorales). El nervio femoral se localizó como una estructura hipoecoica de morfología triangular u ovalada, situada lateral a la arteria femoral y profunda a la fascia ilíaca. Se realizó una exploración dinámica para confirmar su trayecto y descartar variantes anatómicas. El abordaje de la aguja se efectuó en plano, de lateral a medial, bajo visualización ecográfica continua, avanzando progresivamente hasta posicionar la punta activa adyacente al margen anterolateral del nervio femoral, evitando en todo momento la proximidad a la arteria y vena femoral. Se confirmó la correcta localización mediante estimulación motora (2 Hz, 0,8-1,2 V) y sensitiva (50 Hz, 0,4-0,6 V). Posteriormente se aplicó radiofrecuencia pulsada a 45 V durante 240 segundos, manteniendo temperatura < 45 °C.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describieron mediante media ± desviación estándar (DE), tras comprobar distribución aproximadamente normal. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes.

Para evaluar la efectividad del procedimiento se compararon los valores de EVA y EuroQol antes del tratamiento y a los seis meses mediante prueba t de Student para muestras relacionadas.

Se definió como respuesta clínica significativa una reducción ≥ 30 % en la puntuación EVA respecto al valor basal. Para explorar posibles factores asociados a mejor respuesta clínica o aparición de complicaciones, se realizó un análisis de asociación mediante cálculo del Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95 %, considerando como variables independientes el sexo, diagnóstico, grado de coxartrosis, edad y tiempo de evolución.

El nivel de significación estadística se estableció en p < 0,05. Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS versión 18.0.

Resultados

Características basales de la muestra

Se incluyeron 125 pacientes. La distribución por sexo fue de 81 mujeres (64,8 %) y 44 hombres (35,2 %). La edad media fue de 60,54 ± 12,81 años y el tiempo medio de evolución del dolor de 46,85 ± 19,47 meses. En relación con el diagnóstico etiológico, 89 pacientes (71,2 %) presentaban coxartrosis, 20 (16 %) prótesis dolorosa y 16 (12,8 %) otras etiologías (necrosis avascular de cabeza femoral, quistes sinoviales u otras causas). Según la clasificación radiológica de Kellgren y Lawrence, el 40 % presentaba grado II, el 32,04 % grado III y el 12,94 % grado IV. Las características clínicas completas se muestran en la Tabla I.

Efectividad analgésica y calidad de vida

Definiendo respuesta clínica significativa como una reducción ≥ 30 % en la puntuación EVA respecto al valor basal, el 82,4 % de los pacientes fueron considerados respondedores. La intensidad del dolor medida mediante EVA mostró una reducción significativa, con un EVA inicial de 6,26 ± 0,87 y un EVA a los 6 meses 3,42 ± 1,56 (-2,84, p < 0,0001). El índice EuroQol-5D también mostró una mejoría significativa, EuroQol inicial 0,314 ± 0,144 y un EuroQol a los seis meses de 0,76 ± 0,139 (+0,446, p < 0,0001).

El análisis por subgrupos diagnósticos (coxartrosis y prótesis dolorosa) mostró igualmente una disminución significativa del EVA y aumento del EuroQol en ambos grupos (Tabla II).

Consumo analgésico y seguridad

El 7,2 % de los pacientes presentó una reducción ≥ 25 % en la dosis diaria del analgésico basal. En algunos casos se observó disminución en la frecuencia de medicación de rescate, sin alcanzar el umbral definido de reducción significativa. No se registraron complicaciones relacionadas con la técnica durante el periodo de seguimiento.

Análisis de factores asociados

Se realizó un análisis exploratorio mediante cálculo del Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95 % para evaluar la asociación entre respuesta clínica significativa (≥ 30 % reducción EVA) y las variables sexo, edad, diagnóstico, grado de coxartrosis y tiempo de evolución del dolor. No se identificaron asociaciones estadísticamente significativas entre ninguna de las variables analizadas y la probabilidad de respuesta clínica. Dado que no se registraron complicaciones, no fue posible realizar análisis de asociación en relación con eventos adversos.

Discusión

En el presente estudio observacional retrospectivo, la radiofrecuencia pulsada ecoguiada del nervio femoral mostró una reducción significativa del dolor y una mejoría funcional a los seis meses de seguimiento en pacientes con dolor crónico de cadera de diversa etiología. El 82,4 % de los pacientes alcanzó una respuesta clínica significativa (≥ 30 % reducción en EVA), sin registrarse complicaciones relacionadas con el procedimiento. No se identificaron variables clínicas asociadas de forma significativa a la probabilidad de respuesta.

El tratamiento mediante la radiofrecuencia se basa en el conocimiento de la múltiple y compleja inervación sensitiva de la articulación coxofemoral. Esta procede de las ramas sensoriales de los nervios glúteos, femorales, obturador y ciático, siendo los nervios femoral y obturador los encargados de inervar la cara anterior y anterolateral de la cápsula articular, área que corresponde a la localización principal del dolor producido por la patología degenerativa de dicha articulación, que se refleja en la zona inguinal, muslo y la zona trocantérea, por lo que son los principales targets a tratar (12).

La radiofrecuencia convencional ablativa (80-90 °C) de las ramas pericapsulares del femoral y obturador es una técnica que produce una lesión en los nervios sensitivos interrumpiendo de este modo el impulso nervioso. Este procedimiento está indicado en pacientes con coxartrosis, en los que se ha desestimado la posibilidad de tratamiento quirúrgico momentánea o definitivamente, así como en los pacientes con prótesis dolorosa, necrosis avascular de cabeza femoral y en metástasis óseas locales. Diversos estudios han objetivado una buena respuesta clínica, con una mejoría superior al 50 % durante 6-12 meses aproximadamente (8,9,10,13).

Sin embargo, con el advenimiento del uso de la ecografía y en la búsqueda de técnicas menos agresivas, más cómodas para el paciente y que se puedan repetir por su sencillez y menor tasa de efectos adversos, manteniendo una efectividad significativa para el paciente, desde 2007 se han publicado algunos estudios con muestras pequeñas, donde se ha objetivado una eficacia del 50-70 % durante 3-6 meses tras la realización de radiofrecuencia pulsada del nervio femoral y obturador para el tratamiento del dolor de cadera no subsidiario de tratamiento quirúrgico (14,15). Un estudio publicado en el 2015, desarrollado en 15 pacientes con dolor crónico de cadera y un grupo control a lo largo de 12 semanas, objetivó una disminución significativa (p < 0,04) del EVA, mejoría funcional y reducción en el consumo de analgésicos en el grupo tratado con RFP del nervio femoral y obturador (2 ciclos de 180 seg, 45 V, T°< 45 °C) (16). Recientemente se ha publicado en 2024 un estudio clínico retrospectivo que evaluó la eficacia del bloqueo del grupo de nervios pericapsulares (PENG) en pacientes con dolor crónico de cadera de diversa etiología, incluyendo coxartrosis y dolor persistente tras artroplastia, observando una mejoría significativa del dolor y de la función durante los primeros meses de seguimiento (17).

Estos hallazgos apoyan la relevancia de las técnicas ecoguiadas dirigidas a la inervación anterior capsular como estrategia terapéutica en pacientes no candidatos o refractarios al tratamiento quirúrgico. En comparación con los bloqueos anestésicos, la radiofrecuencia pulsada podría ofrecer un efecto analgésico más prolongado al actuar mediante mecanismos de neuromodulación sin producir lesión térmica significativa, manteniendo un perfil de seguridad favorable.

Por todo ello, podemos concluir que la RFP de nervio femoral a nivel inguinal por guía ecográfica es un procedimiento ambulatorio, poco invasivo, seguro, fácil de realizar, sin necesidad de quirófano ni exposición a radiación ionizante que podría brindar una disminución del dolor y mejoría funcional en los pacientes con dolor crónico de cadera.

Limitaciones

Si bien los resultados muestran una buena efectividad de los procedimientos, al tratarse de un estudio descriptivo y retrospectivo, no podemos generalizar nuestros hallazgos, pero sí nos permite partir de estos resultados para diseñar un trabajo prospectivo, aleatorizado y controlado para poder determinar de una manera más real el impacto de estos procedimientos en las variables estudiadas. La cuantificación del consumo analgésico no se realizó mediante equivalencias estandarizadas ni bajo un protocolo estructurado de desescalada, lo que constituye también una limitación metodológica.

Consideraciones éticas

El estudio cumple con la normativa vigente en investigación bioética. El protocolo del estudio con código interno C-157 fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital en el Acta 02/2018. Asimismo, se obtuvo el consentimiento informado de cada uno de los pacientes seleccionados para el estudio.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

El presente trabajo no ha sido financiado.

Bibliografía

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